Диссертация (1140926), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Полученные данные представлены в таблице 14.Таблица14РегрессионнаямодельпропорциональныхрисковКокса,демонстрирующая влияние сопутствующей патологии и выполненных открытыхреконструкций на неврологическую эффективность в разные сроки наблюденияОтношениеПеременнаяКоэффициентСтандартная(β)ошибкаСтатистикаВальда (χ2)рисков/p-значение95%ДоверительныйинтервалИБС0,04035091620,2151706770,03516742980,851245253ПИКС-0,2939652760,2214182531,762646510,184294756БЦА-0,1907152560,2074366360,8452787430,357891399КЭАЭ0,6240541020,2487567626,293535620,0121179089ПРРЕК-0,08293867210,06619466031,569886440,2102235051,04/(0,68 – 1,59)0,75/(0,48 – 1,15)0,83/(0,55 – 1,24)1,87/(1,15 – 3,04)0,92/(0,81 – 1,05)Примечание: ИБС – ишемическая болезнь сердца, ПИКС – постинфарктный кардиосклероз, БЦА –вовлечение других брахиоцефальных артерий, КЭАЭ – каротидная эндартерэктомия, ПРРЕК –хирургические реконструкции проксимальных ветвей дуги аортыВыполнение эверсионной КЭАЭ из ВСА как одного из этапов хирургическоголечения проявлений СМН при многососудистом поражении БЦА повышаетневрологическую эффективность в 1,87 раза.
Соответственно в тех случаях, гдереконструкция сонных артерий была не выполнена при наличии показаний,наблюдаетсяувеличениерискапроиллюстрировано рисунком 20.неврологическихосложнений,что86В то же время статистически значимого влияния на кумулятивнуюпроходимость зоны реконструкции проксимальных сегментов ветвей дуги аортыКЭАЭ не оказывает, как и другие вмешательства на БЦА.Кумулятивная функция рискаКЭАЭ нет/да95% Доверительный интервал10Кумулятивный риск8642001224364860728496108120132144156168180192Время наблюдения (месяцы)Рисунок 20 – Кумулятивная функция отношения рисков в зависимости отвыполнения КЭАЭ (при наличии показаний к вмешательству)Обобщая вышесказанное, в нашем ретроспективном исследовании при оценкевлияния демографических характеристик, клинико-анатомических особенностейпроявления заболевания, факторов риска и сопутствующей патологии на конечныйрезультат наблюдения в отдаленном периоде наиболее значимыми предикторамибыли: пол пациента, диаметр оперированной артерии при пролонгированномпоражении, выполнение эверсионной КЭАЭ, а также курение и гиперлипидемия.87Рентгенэндоваскулярныевмешательства,выполненныеприокклюзияхпроксимальных сегментов ветвей дуги аорты, характеризуются относительноменьшей неврологической эффективностью в отдаленном периоде.88Обсуждение результатов исследованияПоданнымэкспертовВсемирнойорганизацииздравоохраненияцереброваскулярные болезни занимают второе место среди главных причинсмертности,предопределяют высокийуровень инвалидизациинаселениявэкономически развитых странах, что переводит эту патологию в разряд наиболеезначимых.
Ежегодно в мире регистрируется около 7 млн. новых случаев инсульта. ВРоссии инсульт среди болезней системы кровообращения занимает первое место поуровню смертности и инвалидности Смертность от ишемического инсульта в Россииявляется одной из самых высоких в мире, составляет 175 случаев на 100 тысяч [6,11].По статистике, при поражении проксимальных ветвей дуги аорты, в частностиБЦС, происходит около 30% всех НМК, а летальность при них в 3 раза выше, чемпри инсультах, связанных с ВСА. Единственной возможностью эффективно снизитьриск развития НМК у таких пациентов являются реконструктивные операции [11,54, 62, 71].Среди причин вертебробазилярной недостаточности (ВБН) окклюзионностенотические поражения проксимальных ветвей дуги аорты, принимающихосновное участие в кровоснабжении соответствующих отделов головного мозга,занимают особое место, так как, в том числе, доступны хирургическому лечению.Из-за анатомических особенностей открытые вмешательства на этих сосудахдостаточно травматичны и технически сложны, что делает перспективнымииспользование рентгенэндоваскулярных методов лечения.С конца 1980-х годов для лечения окклюзионно-стенотических пораженийпроксимальныхветвейдугиаортыначалаприменятьсятранслюминальнаябаллонная ангиопластика.
Проведенный анализ отдаленных результатов баллоннойдилатации и их сравнение с результатами открытых операций в однородных группахбольных показали сопоставимость эффективности рентгенэндоваскулярных и89стандартных реконструкций в хирургическом лечении указанных пациентов [2, 13,18, 48].Внедрение в клиническую практику стентов в середине 1990-х годовпозволило улучшить результаты рентгенэндоваскулярного лечения в разныхартериальных бассейнах, в частности при вмешательствах на БЦА, чемуспособствоваломеньшаяоперационнаятравмаисмертность,возможностьвыполнения процедуры под местной анестезией, существенно более короткий срокпребывания в стационаре, а также профилактика возможных осложненийизолированной ангиопластики, таких как окклюзирующая диссекция в частности.В настоящее время число рентгенэндоваскулярных вмешательств продолжаетувеличиваться.
В последнее время появились многочисленные сообщения опереломах стентов и рестенозах в них в разных сосудистых бассейнах, в частностиБЦА, которые приводят к осложнениям в отдаленном периоде, возврату ранееимевшихся симптомов, что в свою очередь требует разработку необходимой тактикилечения [43, 101, 110].
Для этого, безусловно, необходимо проведение анализазависимости отдаленного результата вмешательства от первичного техническогоуспеха, факторов риска и сопутствующей патологии, а также характеристикимплантированного стента [26, 43, 79, 92].Еще одной гранью проблемы является использование систем защиты сосудовголовногомозгаотэмболииприпроведениирентгенэндоваскулярныхреконструкций проксимальных сегментов ветвей дуги аорты [21, 53, 76, 97, 98, 105].В настоящее время при проведении рентгенэндоваскулярных операций насонных артериях используются защитные устройства, эффективность которых ибезопасность подтверждена рядом исследований, в то время как при вмешательствахнаБЦСсистемызащитыпреимущественнонеиспользуются,хотятромбоэмболические осложнения в ВББ наблюдались у 2% пациентов.Изучению этих вопросов и была посвящена данная работа, целью которойявляется улучшение результатов рентгенэндоваскулярного лечения больных с90окклюзионно-стенотическим поражением проксимальных сегментов ветвей дугиаорты при атеросклерозе.В работе представлены результаты рентгенэндоваскулярного лечения 167последовательныхпациентовсокклюзионно-стенотическимпоражениемпроксимальных ветвей дуги аорты атеросклеротического генеза, у которых былопроведено 179 рентгенэндоваскулярных вмешательств.В группу рентгенэндоваскулярных реконструкций БЦС были включены 36пациентов, группу ПКА – 129 и ОСА – 14 больных.
При устьевых поражения ПКА иБЦС преимущественно были использованы баллоннорасширяемые стенты, привмешательствах на ОСА – в большинстве наблюдений саморасширяющиесянитиноловые стенты и эндопротезы.ИсследованиепроводилоськафедройлучевойдиагностикиИнститутапоследипломного образования Первого Московского медицинского университетаимени И.М. Сеченова на клинической базе – в Институте хирургии имени А.В.Вишневского.Пациенты сравниваемых групп статистически достоверно не различались пополу, возрасту, были сопоставимы по сопутствующим заболеваниям и факторамриска, способным повлиять на результаты рентгенэндоваскулярного лечения.Единственное исключение – преимущественно изолированное поражение ПКА, в товремя как для патологии БЦС и ОСА было характерно вовлечение и других БЦА.Непосредственно после выполнения операции проводилась оценка результата.Хорошим считался результат, при котором восстанавливался магистральныйкровоток по оперированной артерии с остаточным стенозом не более 20% подиаметру, а также не требовалось дополнительных вмешательств, связанных спериоперационными осложнениями.При оценке отдаленных результатов стентирования мы акцентировали нашевнимание на кумулятивной первичной проходимости оперированной артерии иневрологической эффективности вмешательства.91Полученные нами результаты показали 93,5% кумулятивную проходимостьпри 94,5% неврологической эффективности к среднему сроку наблюдения в нашемисследовании – 48 месяцев.Было проведен анализ факторов риска и сопутствующей патологии наотдаленный результат рентгенэндоваскулярного лечения в представленной выборкебольных.
Выявлено, что на кумулятивную первичную проходимость артерии вотдаленном периоде наибольшее влияние оказывают пол оперированного пациента идиаметр реконструируемой артерии. Результаты рентгенэндоваскулярного леченияпациентов мужского пола достоверно лучше. При диаметре прооперированнойартерии менее 7 мм статистически достоверно увеличивается риск возникновениярестеноза/поломки стента в отдаленном периоде.На неврологическую эффективность вмешательства в отдаленном периодепреимущественное влияние оказывает пол пациента и тип поражения. В отдаленномпериоде наблюдения неврологическая эффективность вмешательства ниже упациентов женского пола и больных, которым выполнялась реканализация приокклюзиях проксимальных сегментов ветвей дуги аорты, что связано со старымикистозно-глиозными очагами в головном мозге.Из факторов риска статистически значимое влияние на отсутствие возвратапроявленийВБН,НМКвотдаленномпериодеоказываюткурениеигиперлипидемия.У пациентов, продолжающих оставаться активными курильщиками, и вслучаях отсутствия адекватной коррекции липидного обмена, риск развитиянеблагоприятных событий выше.Было установлено, что эверсионная КЭАЭ из ВСА как одного из этаповхирургического лечения проявлений СМН при многососудистом поражении БЦАповышает неврологическую эффективность в 1,87 раза.
Соответственно в техслучаях, где реконструкция сонных артерий была не выполнена при наличиипоказаний, наблюдается увеличение риска неврологических осложнений.92Задачаснижениярисковневрологическихосложненийбыларешенаразработкой нового способа защиты артерий головного мозга от дистальной эмболиипри ангиопластике и стентирования БЦС применением ФЗУ из доступа черезартерии правой верхней конечности.Использование систем защиты головного мозга при рентгеэндоваскулярномлечении поражений БЦС остается дискутабельным. Авторы, выступающие противиспользования ФЗУ, как правило, ссылаются на работу Ringelstein и Zeumer, 1984,утверждающих, что существует «задержка» в течение 20 секунд в реверсированиипотока поартериям, питающим головноймозг, прилечениисиндромовподключично-позвоночного обкрадывания – природный защитный механизм противантеградного распространения эмболизирующего материала при ангиопластике [95].Утверждение спорно: встречаются сообщения о транзиторных ишемическихатаках и инсультах у больных, прооперированных без использования устройствзащиты от дистальной эмболии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
