Диссертация (1140926), страница 12

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 12)

При больших внешних воздействиях в них возникаютзаметные пластические деформации, как следствие ведущие к перелому вследствиеусталости материала [3].Ведущей причиной деструкции стентов в ветвях дуги аорты являютсячрезмерные механические нагрузки из-за постоянного сжатия и/или смещения73сосуда, его компрессии вследствие близости бьющегося сердца и движенийплечевого пояса, что, скорее всего, и произошло в нашем наблюдении – поломка впроксимальном сегменте ПКА. В то время как при использовании относительноболее длинных баллоннорасширяемых стентов, которые подвержены более высокимрадиальнымнагрузкам,переломывозникаютвихсреднемсегменте.Проанализировав движение сосудов во время сердечного цикла, мы выявили, чтостентывпроксимальныхветвяхдугиаортыиспытываютвоздействияпреимущественно по типу изгиба, растяжения/сжатия, что схематично отображенона рисунке 16.Рисунок 16 – Контурная схема.

Показано смещение левой ПКА и левой ОСАво время систолы – красная линия, во время диастолы – синяя линия.Как следствие многократного циклического деформирования – усталостьметалла,переломовприводящаястентовегокостаютсяпрогрессирующемубессимптомными,разрушению.вслучаеБольшинствожевозврата74предшествовавшей клиники показано повторное вмешательство. И в этом случаерентгенэндоваскулярное лечение стоит рассмотреть в качестве первого выбора.75ГЛАВА 5.

Анализ влияния факторов риска и сопутствующейпатологии на отдаленные результаты рентгенэндоваскулярнойреваскуляризации проксимальных сегментов ветвей дуги аортыОдной из ключевых целей нашего исследования является выполнение анализавлияния факторов риска и сопутствующей патологии на отдаленный результатреконструктивного рентгенэндоваскулярного вмешательства.Для решения этой задачи мы выполнили регрессионный анализ полученныхданныхспособомпропорциональныхрисковКоксаоперированногососуда,такрестеноза/реокклюзиикакидляоценкиневрологическойэффективности операции.Мы оценили влияние демографических характеристик (пола и возрастабольных на момент вмешательства), клинических проявлений ВБН и ишемииверхней конечности, наличия синдрома подключично-позвоночного обкрадывания,факторов риска (АГ, гиперлипидемия, курение, СД) и сопутствующей патологии:ИБС, перенесенный инфаркта миокарда, вовлечение других экстракраниальныхартерий – на проходимость оперированной артерии.Вторым этапом мы провели регрессионный анализ характера, протяженности илокализации поражения, свойств имплантированного стента как предиктороврестеноза или реокклюзии оперированного сосуда в отдаленном послеоперационномпериоде наблюдения.Неврологическаяэффективностьрентгенэндоваскулярноголеченияпроксимальных сегментов ветвей дуги аорты как свобода от возврата симптомовВБН, НМК в отдаленном периоде наблюдения оценивалась с учетом первичноготехнического успеха, факторов риска и сопутствующей патологии.

При анализеневрологической эффективности мы также обращали внимание выполнение другихреконструкций БЦА, в частности эверсионной КЭАЭ из ВСА.765.1. Регрессионный анализ влияния факторов риска и сопутствующейпатологии на проходимость артерии в отдаленном периодеПри регрессионном анализе демографических и клинических характеристик,наибольшее влияние в нашем исследовании на кумулятивную проходимостьоказывает пол больного, что представлено в таблице 7.Таблица7РегрессионнаямодельпропорциональныхрисковКокса,демонстрирующая влияние демографических и клинических характеристик накумулятивную проходимость оперированной артерииОтношениеПеременнаяКоэффициент Стандартная(β)ошибкаСтатистикаВальда (χ2)рисков/p-значение95%Доверительный интервалВозраст0,04327516460,04079583771,125241510,288792614Пол1,447172970,7251052543,983261170,0459545092ВБН-0,7605451550,7497119211,029108520,310368142ИК1,021272980,6996902822,130453220,144398055Стил-синдром-0,3886480270,354572611,201441320,2730337941,04/(0,96 – 1,13)4,25(1,03 – 17,61)0,47/(0,11 – 2,03)2,78/(0,70 – 10,94)0,68/(0,34 – 1,36)Примечание: ВБН – вертебробазилярная недостаточность, ИК – ишемия верхней конечностиИсходные клинические проявления заболевания у больных разных возрастныхгрупп не оказывают статистически значимого влияния на конечный результатвмешательства.77У пациентов женского пола риск возникновения рестеноза/поломки стента вотдаленном периоде выше чем у мужчин, при однофакторном анализе ОР 3,02 (0,88– 10,37), что проиллюстрировано на рисунке 17.Рисунок 17 – Кумулятивная функция отношения рисков в зависимости от полапрооперированного пациентаПри проведении регрессионного анализа характера, протяженности илокализации поражения, свойств имплантированного стента как предиктороврестеноза илиреокклюзииоперированногососудав отдаленномпериоденаблюдения ведущее значение имеет диаметр оперированной артерии.Локализация(БЦС,ОСАилиПКА),сторона(правая/левая),тип(окклюзия/стеноз) поражения не оказывают в нашем исследовании статистически78значимого влияния на кумулятивную проходимость артерии в отдаленном периоде,как и свойства имплантированного устройства, несмотря на относительнонеудовлетворительные результаты установки 2 эндопротезов Viabahn® из 3 (66%).Однако стоит отметить, что неблагоприятные исходы наблюдались только придлине имплантированного стента не менее 20 мм – 12 (100%) наблюдений, ностатистически более значимым является диаметр оперированной артерии, всоответствии с которым подбирался его размер, при однофакторном анализе ОР 0,56(0,34 – 0,94), что представлено в таблице 8.Таблица8РегрессионнаямодельпропорциональныхрисковКокса,демонстрирующая влияние характера, протяженности и локализации поражения,типа стента на свободу оперированной артерии от рестеноза/реокклюзииОтношениеПеременнаяКоэффициентСтандартнаяСтатистика(β)ошибкаВальда (χ2)рисков/p-значение95%ДоверительныйинтервалЛокализацияпораженияТип стентаСторонапораженияСтепеньпоражения, %ДиаметрартерииДлина стентаПримечание:0,1223333190,4378231010,07807143660,7799281540,1041718121,344955870,005999075990,9382626210,1817775310,4642773410,1532940940,6954070730,03823203760,02894319011,744866060,186523445-0,5873153370,2584315075,164779260,02304938670,03726257540,03047313041,495242380,221404854локализация–БЦС,самораскрывающийся или эндопротезОСАилиПКА;типстента–1,13/(0,48 – 2,67)1,11/(0,08 – 15,09)1,19/(0,48 – 2,98)1,04/(0,98 – 1,10)0,56/(0,33 – 0,92)1,04/(0,98 – 1,10)баллоннорасширяемый,79При диаметре артерии менее 8 мм статистически достоверно увеличиваетсяриск возникновения рестеноза/поломки стента в отдаленном периоде, чтопроиллюстрировано на рисунке 18.Рисунок 18 – Кумулятивная функция отношения рисков в зависимости отдиаметра прооперированной артерии (имплантированного стента)При анализе факторов риска (АГ, гиперлипидемия, курение, СД) исопутствующей патологии (ИБС, перенесенный инфаркта миокарда, вовлечениедругихэкстракраниальныхпроксимальныеартерий,реконструкции),выполненныеоказывающихранеевлияниеКЭАЭнаидругиекумулятивнуюпроходимость зоны реконструкции в разные сроки наблюдения получены данные,которые представлены в таблицах 9, 10.80Таблица9РегрессионнаямодельпропорциональныхрисковКокса,демонстрирующая влияние факторов риска на кумулятивную проходимостьоперированной артерии в отдаленном периоде после вмешательстваОтношениеПеременнаяКоэффициентСтандартнаяСтатистика(β)ошибкаВальда (χ2)рисков/p-значение95%ДоверительныйинтервалАГ-0,22114971,0552980,0439160,834011Гиперлипидемия-0,24356650,67477110,1302930,718131Курение-0,4375120,67965920,4143790,519760СД-0,47709161,0763260,1964790,657581Таблица10Регрессионнаямодельпропорциональных0,8/(0,1 – 6,34)0,78/(0,21 – 2,94)0,65/(0,17 – 2,44)0,62/(0,08 – 5,11)рисковКокса,демонстрирующая влияние сопутствующей патологии и выполненных открытыхреконструкций на кумулятивную проходимость в разные сроки наблюдения.ОтношениеПеременнаяКоэффициентСтандартнаяСтатистика(β)ошибкаВальда (χ2)рисков/p-значение95%ДоверительныйинтервалИБС0,04035091620,2151706770,03516742980,851245253ПИКС0,030561150,62924820,0023588230,9612641БЦА0,92769150,78313991,4032290,2361925КЭАЭ-0,71074511,0515050,4568830,4990892ПРРЕК-0,08293867210,06619466031,569886440,2102235051,04/(0,68 – 1,59)1,031033/(0,3 – 3,53)2,53/(0,54 – 11,73)0,49/(0,06 – 3,86)0,92/(0,82 – 1,05)81Достоверностатистическизначимоговлиянияфактороврискаисопутствующей патологии на конечный результат исследования нами получено небыло.5.2.

Регрессионный анализ влияния факторов риска и сопутствующейпатологии на неврологическую эффективность операции в отдаленном периодеПри регрессионном анализе демографических и клинических характеристик,наибольшее влияние в нашем исследовании на кумулятивную неврологическуюэффективность оказывает пол больного, что представлено в таблице 11.Таблица11РегрессионнаямодельпропорциональныхрисковКокса,демонстрирующая влияние демографических и клинических характеристик накумулятивную неврологическую эффективностьОтношениеПеременнаяКоэффициентСтандартнаяСтатистика(β)ошибкаВальда (χ2)рисков/p-значение95%ДоверительныйинтервалВозраст0,022063820,012702023,0172810,08239108Пол0,71333640,214031211,107970,0008605499ВБН-0,17006760,24025550,50106740,4790367ИК0,17420780,18695720,86826130,3514442Стил-синдром-0,18918150,098743663,6706170,055388571,02/(1,00 – 1,05)2,04/(1,34 – 3,05)0,84/(0,53 – 1,35)1,19/(0,83 – 1,72)0,83/(0,68 – 1,0)Примечание: ВБН – вертебробазилярная недостаточность, ИК – ишемия верхней конечностиИсходные клинические проявления заболевания у больных разных возрастныхгрупп не оказывают статистически значимого влияния на конечный результатвмешательства в отдаленном периоде.82У пациентов женского пола риск возникновения неврологических осложненийв отдаленном периоде выше чем у мужчин, при однофакторном анализе ОР 1,99(1,34 – 2,97), что коррелирует с регрессионным анализом свободы оперированнойартерии от рестеноза/реокклюзии.При проведении регрессионного анализа характера, протяженности илокализации поражения, свойств имплантированного стента как предиктороввозврата симптомов ВБН в отдаленном периоде наблюдения ведущее значениеимеет характер поражения (окклюзия – стеноз), что представлено в таблице 12.Таблица12РегрессионнаямодельпропорциональныхрисковКокса,демонстрирующая влияние характера, протяженности и локализации поражения,типа стента на возврат симптомов ВБН в отдаленном периодеОтношениеПеременнаяКоэффициентСтандартнаяСтатистика(β)ошибкаВальда (χ2)рисков/p-значение95%ДоверительныйинтервалЛокализацияпораженияТип стентаСторонапораженияТиппораженияСтепеньпоражения, %ДиаметрартерииДлина стента0,3007060,1319365,1946950,0226620,0219230,3482620,0039630,9498070,1160860,1216990,9098820,3401530,8566340,3939314,7288000,029669-0,0035460,0090470,1535910,6951290,1269070,0768002,7305430,098456-0,0067990,0099660,4654390,4950981,35/(1,04 – 1,75)1,02/(0,51 – 2,02)1,12/(0,88 – 1,42)2,36/(1,09 – 5,1)0,99/(0,98 – 1,01)1,13/(1,08 – 1,32)0,99/(0,97 – 1,01)Примечание: локализация – БЦС, ОСА или ПКА; тип стента – баллоннорасширяемый,самораскрывающийся или эндопротез; тип поражения – стеноз, окклюзия/83При однофакторном анализе типа поражения ОР 2,10 (1,01 – 4,37), чтосвидетельствует о более частом возврате симптомов ВБН у пациентов, которымвыполнялась реканализация при окклюзиях проксимальных сегментов ветвей дугиаорты, что проиллюстрировано рисунком 19.Рисунок 19 – Кумулятивная функция отношения рисков в зависимости от типапораженияПри изучении результатов КТ БЦА с перфузией головного мозга былоустановлено, что у всех пациентов с окклюзиями проксимальных сегментов дугиаортыимеютсястарыепостишемическиекистозно-глиозныеочаги,чтонепосредственно влияет на неврологическую эффективность вмешательства.При регрессионном анализе факторов риска (АГ, гиперлипидемия, курение,СД) влияющих на отсутствие возврата симптомов ВБН (неврологическую84эффективность) рентгенэндоваскулярного лечения проксимальных сегментов ветвейдуги аорты в отдаленном периоде наблюдения, получены данные, представленные втаблицах 13.Таблица13РегрессионнаямодельпропорциональныхрисковКокса,демонстрирующая влияние факторов риска на неврологическую эффективность вотдаленном периоде после вмешательстваОтношениеПеременнаяКоэффициентСтандартнаяСтатистика(β)ошибкаВальда (χ2)рисков/p-значение95%ДоверительныйинтервалАГ-0,1680956560,327703270,2631185280,607985734Гиперлипидемия-0,4723642180,2038071955,371739720,0204655556Курение-0,5711897040,2070158537,612959710,0057950289СД0,4251964580,2446049383,021682540,08215818670,85/(0,44 – 1,61)0,62/(0,42 – 0,93)0,56/(0,38 – 0,85)1,53/(0,95 – 2,47)Примечание: АГ – артериальная гипертензия, СД – сахарный диабетИз факторов риска статистически значимое влияние на отсутствие возвратапроявленийВБН,НМКвотдаленномпериодеоказываюткурениеигиперлипидемия.У пациентов, продолжающих оставаться активными курильщиками, и вслучаях отсутствия адекватной коррекции липидного обмена, риск развитиянеблагоприятных событий практически в 2 раза выше.При регрессионном анализе сопутствующей патологии (ИБС, перенесенныйинфаркта миокарда, вовлечение других экстракраниальных артерий, выполненныеранее КЭАЭ и другие проксимальные реконструкции), влияющих на отсутствиевозвратасимптомовВБН(неврологическуюэффективность)85рентгенэндоваскулярного лечения проксимальных сегментов ветвей дуги аорты вотдаленном периоде наблюдения, статистически значимым является выполнениеэверсионной КЭАЭ.

Характеристики

Список файлов диссертации