Диссертация (1140926), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Сравнение отдаленных результатов рентгенэндоваскулярноголеченияПри анализе кумулятивной первичной проходимости по методу Каплан –Майера статистически значимых различий между группами выявлено не было χ2 =3,217383, df =2, p =0,20017, что проиллюстрировано на рисунке 10.При сравнительном анализе кумулятивной первичной проходимости по методуКаплан – Майера в группах пациентов с использованием логарифмическогорангового статистически достоверных различий также получено не было.Log-Rank БЦС/ ОСА p = 0,10685, Log-Rank БЦС/ПКА, p = 0,94350,Log-Rank ПКА/ОСА, p = 0,05137.Однако, в отдаленном периоде в группе ОСА, частота рестенозовувеличивалась вследствие тромбоза эндопротезов.
Во всех 3 (100%) случаяхнаблюдаласьреооклюзияартериипослеимплантациисаморасширяющихся65эндопротезов к 36 месяцу последующего наблюдения, что проиллюстрированорисунком 11.Рисунок 10 – Зависимость проходимости артерии в разных группах от сроканаблюденияКумулятивная первичная проходимостьзав ершенный случайцензурируемый случай100%Кумулятивная первичная проходимость90%80%70%60%50%40%30%20%10%01224364860728496 108 120 132 144 156 168 180 192Время наблюдения (месяцы)БРССРСЭП66Рисунок 11 – Зависимость проходимости артерии от типа стента в отдаленномпериодеПри сравнении неврологической эффективности в группах – результатысопоставимы, p = 0,10513, что показано на рисунке 12.Рисунок 12 – Кумулятивные показатели неврологической эффективности отсрока наблюдения в группахОтмечаетсяотносительноменьшаяклиническаяэффективностьрентгенэндоваскулярного лечения в группе пациентов ОСА, что связано как стромбозом имплантированных стентов, так и с вовлечением в патологическийпроцесс во всех случаях ВСА, что потребовало в дальнейшем этапныхреконструкций с соответствующими пери- и послеоперационными рисками.674.2.
Проблема поломки стента при стентировании проксимальныхсегментов ветвей дуги аортыВнедрение в клиническую практику в середине 90-х годов прошлого векастентовпозволилозаболеванийулучшитьпериферическихрезультатыартерий.рентгенэндоваскулярногоВнастоящеевремялеченияпоявилисьмногочисленные сообщения о переломах стентов и рестенозах в них в разныхсосудистых бассейнах, которые приводят к осложнениям в отдаленном периоде,возврату ранее имевшихся симптомов [22, 34, 43, 58, 65, 73, 89, 101, 100].Сообщается также о разрушении конструкции стентов в 15–30% случаев приимплантации возле ударных структур, таких как сердце и/или проксимальныеотделы крупных сосудов. Увеличение количества наблюдений поломок стентовпотребовало необходимость их классификации, в первую очередь для определениянеобходимой в дальнейшем тактики лечения.
В своей работе мы использоваликлассификацию, предложенную Jaff – Rocha-Singh, 2007, в соответствии с которойвыделены 5 типов поломок стентов, что проиллюстрировано рисунком 13.Рисунок 13 – Контурная схема классификации поломок стентов.68В отдаленном периоде поломка ранее имплантированных стентов былавыявлена в 7 случаях, что составило 5,2% от общего числа вмешательств.Деструкций I типа было выявлено 3, II типа – 3 и III типа – 1. IV и V типа поломок,которые требуют открытых реконструктивных вмешательств, выявлено не было.Клиническое наблюдение 4Пациентка М., 56 лет, поступила в клинику с жалобами на общую слабость,головокружение при вставании, периодические головные боли, неустойчивостьпоходки, онемение и эпизоды болей в левой руке, возникающих при физическойнагрузке.При поступлении общее состояние удовлетворительное.
АД на верхнихконечностях: справа 140/80 мм рт. ст., слева 100/60 мм рт. ст. Градиент – 40 мм рт.ст.УЗДС БЦА: по левой ПКА от устья регистрируется турбулентный кровоток слинейной скоростью до 3,0 м/с, что соответствует сужению артерии до 90%. Вовтором и третьем сегментах просвет артерии свободный, кровоток магистральноизмененный. Левая ПА достаточного диаметра, проходима с ретрограднымкровотоком.Установлен клинический диагноз: «Атеросклеротический стеноз левой ПКА впервом сегменте 90% с развитием полного синдрома позвоночно-подключичногообкрадывания».Выполнена ангиография дуги аорты и ее ветвей. Ангиопластика состентированием левой ПКА в первом сегменте.Через правый трансфеморальный доступ выполнена ангиография дуги аорты иее ветвей.
На ангиограммах: дуга аорты с ровными контурами, гомогеннымконтрастированием. БЦС, левая ОСА и левая ПКА берут начало от дуги аорты наразных уровнях. Справа: БЦС, ПКА контрастируются на всём протяжении, контуры69ровные. ПА контрастируется на всём протяжении в антеградном направлении.
ОСА,ВСА контрастируются на всём протяжении, контуры ровные. Слева: ПКА снеровными контурами, сужением просвета в первом сегменте 95% на протяжении 10мм. ПА контрастируется ретроградно. ОСА, ВСА контрастируются на всёмпротяжении, контуры ровные.Дляпрофилактикивозможноготромбообразованиявнутриартериальновведено 5000 единиц раствора гепарина. При поддержке многоцелевого катетера0,035" проводник проведен в левую подмышечную артерию.
По нему в левую ПКАпроведен и имплантирован баллоннорасширяемый стент Scuba диаметром 8 ммдлиной 18 мм. На контрольной ангиографии: стент позиционирован правильно,раскрытие полное, плотно прилежит к стенкам артерии, стеноз устранён, диссекцииинтимы нет, подтекание контрастного вещества под стент не определяется, левая ПАконтрастируется в антеградном направлении на всём протяжении.Контрольное УЗДС БЦА: в первом сегменте левой ПКА визуализируетсястент, который плотно прилежит к стенкам артерии, кровоток магистрального типа слинейной скоростью кровотока 80 см/сек без локальных нарушений. По левой ПАрегистрируется антеградный кровоток.Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии, жалоб нет.В течение последующих 3 лет раз в год выполнялось контрольное УЗДС БЦА,без отрицательной динамики. По происшествии этого периода пациентка отметилапоявлениеголовокруженияпривставании,постоянныхголовныхболей,неустойчивости походки, онемения и болей в левой руке при физической нагрузке.На догоспитальном этапе при КТ БЦА: Дуга аорты диаметром 30 мм, стенкауплотнена, с мелкими кальцинированными бляшками.
Справа. БЦС диаметром 10мм, плавным С-образным изгибом. Правая ПКА диаметром 9 мм, проходима. ПАдиаметром 3,5 мм. Правая ОСА просветом 6 мм, проходима. ВСА диаметром 6 мм, сS-образным ходом, в краниовертебральном переходе сохраняет просвет до 4,5 мм.70Левая ОСА 7 мм, в проксимальном сегменте с плавным S-образным изгибом.ВСА диаметром до 6,0 мм, с S-образным ходом, в краниовертебральном переходесохраняет просвет до 4,5 мм.
В первом сегменте левой ПКА визуализируется стентпротяженностью 18 мм, проксимальный край стента выступает в просвет аорты на 1мм. Отмечается нечеткость контуров стента с образованием «двойного контура»(деформация), просвет стента контрастируется неравномерно. Левая ПА диаметром3,5 мм, в VI сегменте с S-образным изгибом.Заключение: Состояние после стентирования левой ПКА.
Деформация стента.S-образная извитость ВСА с обеих сторон, левой ПА в VI сегменте. Результаты КТБЦА представлены на рисунке 14.Рисунок 14 – КТ БЦА в аксиальной и сагиттальной проекции. Визуализируетсядеформация стента левой ПКА.Пациентка была госпитализирована в клинику для повторного стентированиялевой ПКА.При поступлении общее состояние удовлетворительное. АД на верхнихконечностях: справа 130/80 м. рт. ст., слева 100/60 мм рт. ст. Градиент – 30 мм рт. ст.71Установлен клинический диагноз: «Деформация стента левой ПКА в первомсегментесразвитиемпереходногосиндромапозвоночно-подключичногообкрадывания».Выполнена ангиография дуги аорты и ее ветвей.
Ангиопластика срестентированием левой ПКА в первом сегменте.Через левый плечевой доступ выполнена ангиография дуги аорты и ее ветвей,селективная ангиография левой ПКА. На ангиограммах: дуга аорты с ровнымиконтурами, гомогенным контрастированием. БЦС, левая ОСА и левая ПКА отходятна разных уровнях. Справа. ПКА с неровными контурами, контрастируется на всемпротяжении.
ПА контрастируется на всём протяжении в антеградном направлении.ОСА, ВСА – с неровными контурами, контрастируются на всём протяжении. Слева.ОСА, ВСА – с неровными контурами, контрастируются на всём протяжении. ПКА –с неровными контурами, в первом сегменте визуализируется тень металлическойплотности, в проксимальном сегменте деформирована, с сужением просвета 70%,контрастирование негомогенное. ПА контрастируется на всём протяжении вантеградном направлении, скорость контрастирования резко снижена по сравнениюс контралатеральной.Дляпрофилактикивозможноготромбообразованиявнутриартериальновведено 5000 единиц раствора гепарина.
В дистальные отделы левой ПКАустановлен 0,035″ проводник, по которому выполнена замена интродьюсера 5 F надоставляющую систему KSAW-6.0-45. По 0,035″ проводнику в зону деформациистента с резидуальным стенозом левой ПКА проведен и имплантированбаллоннорасширяемый стент Scuba диаметром 9,0 мм, длиною 30 мм.При контрольной ангиографии: Позиционирование стента правильное, плотноприлежит к стенкам сосуда. Деформация с резидуальным стенозом в ранееимплантированном стенте устранены. Признаков диссекции интимы нет. Скоростьконтрастирования позвоночных артерий одинакова с обеих сторон.
Дистальноерусло без признаков эмболии. Ход вмешательства отображен на рисунке 15.72Рисунок 15 – Ангиограмма в левой косой проекции 35° в ходе ангиопластики ирестентирования ПКА. Короткими черными стрелками обозначены участкидеформации ранее имплантированного стента. Длинной черной стрелкой –дистальный край имплантированного стента.Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии, жалоб не предъявляет.В течение последующих 2 лет наблюдения ухудшения самочувствия, возвратасимптомов не отмечает. При УЗДС БЦА в первом сегменте левой ПКАвизуализируется стент, который плотно прилежит к стенкам артерии, кровотокмагистрального типа с ЛСК 80 см/сек без локальных нарушений. По левой ПАрегистрируется антеградный кровоток.При сравнительно небольших деформациях стенты – металлические тела –ведут себя как упругие.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
