Диссертация (1140926), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Авторыне использовали устройства защиты головного мозга от дистальной эмболиизачастую вследствие технических сложностей при их установке. Не было нисмертельных, ни крупных неврологических осложнений, ни инфаркта миокарда вовремя процедуры или в течение 30 дней после вмешательства. Диссекция дуги аортыи/или её ветвей не наблюдалась. Было два (2,6%) малых неврологическихосложнения: один левосторонний транзиторный гемипарез произошел во время25процедуры и один пациент потерял сознание на короткий промежуток времени через2 часа после процедуры.
Осложнения со стороны доступа включали четырегематомы в месте пункции (5,2%), в одном случае (1,3%) потребовалось ушиваниеартерии доступа. В одном наблюдении (1,3%) были боли в кончиках пальцах,предположительно из-за транзиторной дистальной микроэмболии.Средний период наблюдения составил 42,3 месяцев (диапазон 2-103 месяцев).Последующее клиническое обследование было проведено у 65 из 72 больных(90,3%).Увсехудовлетворительныйпациентов,кромепульс на лучевойпяти(6,5%),былдвустороннийартерии, и антеградныйкровоток,визуализируемый по правой позвоночной артерии. Градиент давления между рукамиснизился менее чем до 10 мм рт.
ст. у всех, кроме 10 пациентов (13,9%). У этихбольных разница артериального давления была более 30 мм рт. ст., и у девяти(11,7%) из них проявились соответствующие симптомы. При контрольнойангиографии значимый рестеноз были определен в четырех (5,2%) и окклюзия водном случае (1,3%). Успешная повторная ангиопластика была сделана во всехнаблюдениях, у одного пациента выполнена имплантация стента. Кумулятивнаяпервичная и вторичная проходимость были проанализированы с использованиемметода Каплана-Мейера. Кумулятивная первичная проходимость составила 100% на12 месяцев, 98 ± 1.6% на 24 месяца, и 69,9 ± 8.5% на 96 месяцев.
Шесть пациентовумерли в последующем от несвязанных с вмешательством заболеваний; три смерти,вследствие злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта через14, 17 и 21 месяцев после процедуры, один пациент умер от инфаркта миокардачерез 3 месяца после процедуры и у одного больного развился септический шокчерез 27 месяцев после вмешательства.Рентгенэндоваскулярные вмешательства стали методом выбора при леченииокклюзионно-стенотических поражениях БЦС из-за низкой частоты осложнений исущественно меньшей летальности в сравнении с открытыми реконструкциями присопоставимых непосредственных и среднесрочных результатах.26В настоящее время ведущим показанием к выполнению вмешательств на БЦСявляется неврологическая симптоматика. Обращает на себя внимание тот факт, чтоокончательно показания к вмешательствам все же не определены. Нет крупныхрандомизированныхисследованийрентгенэндоваскулярноголеченияэтихпоражений, как и данных о естественном течении заболевания.
Эффективностьиспользования устройств защиты головного мозга не оценена в полной мере.Вышеописанные проблемы определяют в настоящее время вектор развитияисследований по данному направлению рентгенэндоваскулярной хирургии.Вмировойлитературеоченьмалоработ,посвященныхрентгенэндоваскулярному лечению поражений ОСА: T. Paukovitz, 2008, T. Linni,2011 [33, 46, 88]. Наибольшего внимания заслуживает крупное исследование T.Paukovitz,2008.Вработеавторыпродемонстрировалирезультатырентгенэндоваскулярного лечения 153 пациентов с проксимальными поражениямиОСА, в 45 (29,4%) наблюдениях выполнена изолированная ангиопластика, в 108(70,6%) – имплантация стента.
Кумулятивная первичная проходимость составила97,9% в течение 1 года, 82,1% - к 4 году наблюдения, без статистически незначимойразницы в типе рентгенэндоваскулярного вмешательства. В исследовании T. Linni,2011, было проведено сравнение результатов хирургического лечения 52 пациентов споражениями ОСА (24 открытых операции и 28 стентирований). Были полученысопоставимые результаты при оценке неврологических осложнений, летальныхисходов – 5,7%.Проведено лишь несколько исследований, в частности T. Dumont, 2013, собщим числом пациентов не более 50, посвященных исключительно устьевымстенозам ОСА. Полученные данные в них также продемонстрировали сопоставимыерезультаты рентгенэндоваскулярных способов лечения при таком типе пораженийпо сравнению с открытыми хирургическими вмешательствами, что связано споявлением новых модификаций стентов, устройств защиты головного мозга отдистальной эмболии при частоте осложнений от 2% до 6%.
Вмешательства в27бассейне ОСА, чаще всего, сочетаны и затрагивают реконструкцию ВСА и/или БЦС,всегда должны выполняться с использованием устройств защиты головного мозга[51, 91, 109, 113].Результаты вмешательств на подключичных артериях прослежены в рядекрупных исследований. В середине 90-х годов были обобщены отдаленныерезультаты баллонной дилатации ПКА, которая стала признанным методом вхирургическом лечении стенотических поражений ПКА, в то время как приокклюзиях была не так эффективна [41, 45, 56].В начале XXI века вследствие активного внедрения в медицинскую практикустентов был проведен ряд исследований, посвященных их применению в леченииокклюзионно-стенотических поражений ПКА [4, 61, 64, 82, 93, 106].В настоящее время, наибольший интерес представляют данные S.
Patel, 2008(170 пациентов), А. Карпенко, 2015 (205 пациентов) и многоцентровой регистр Y.Soda, 2015 (553 наблюдения). По сведениям авторов, технический успех пристенотических поражениях приближается к 100%, при окклюзиях к 90%, частотаосложнений не превышает 9% [7, 86, 104].Особого внимания, безусловно, заслуживает исследование А. Карпенко, 2015,результаты которого впервые статистически достоверно показали эффективностьрентгенэндоваскулярных реконструкций как при стенотических, так и пораженияхокклюзионного характера при минимальном числе пери- и послеоперационныхосложнений.Согласно полученным данным при окклюзиях ПКА следует выполнять первымэтапом рентгенэндоваскулярную реканализацию с последующей ангиопластикой состентированием, так как риски возможных осложнений при этом существенно ниже,чем при открытых вмешательствах.
Неудачи при окклюзионных поражениях ПКАбыли обусловлены не рестенозами, а невозможностью первичной реканализацииартерии. Первичная проходимость оперированной артерии составила 96,7% при28стенотических поражениях, 94,1% при окклюзиях к 3 году последующегонаблюденияСтоит отметить, что с увеличением общего количества имплантаций стентов вразные артериальные бассейны появились многочисленные сообщения о росте числаэмболических осложнений, об их переломах и рестенозах в разных сосудистыхбассейнах, которые приводят к осложнениям в отдаленном периоде, возврату ранееимевшихся симптомов.
Сообщается о разрушении конструкции стентов в 15–30%случаев при имплантации возле ударных структур, таких как сердце и/илипроксимальные отделы крупных сосудов [22, 34, 43, 58, 63, 65, 73, 89, 99, 101, 110].Кэтомустоитдобавить,чтоокклюзионно-стенотическиепораженияпроксимальных сегментов ветвей дуги аорты, как правило, обширны и затрагиваютнесколько сосудистых бассейнов. Как следствие, мы сталкиваемся с одним из самыхтактически и технически сложных задач – лечение СМН, что и послужилолейтмотивом проведения нашего исследования.29ГЛАВА 2.
Материалы и методы2.1. Клиническая характеристика пациентовВ работе представлены результаты ретроспективного анализа результатоврентгенэндоваскулярноголеченияокклюзионно-стенотическихпораженийпроксимальных ветвей дуги аорты в период с ноября 1999 года по октябрь 2015 годав ФГБУ «Институт хирургии имени А.В. Вишневского» Минздрава РФ.
Выборкапредставлена 179 последовательными вмешательствами у 167 пациентов сгемодинамически значимыми стенозами и/или окклюзиями БЦС, ОСА, ПКА.Критериями включения в исследование были: атеросклеротический генезокклюзионно-стенотического поражения, отсутствие травматических и врожденныхсужений БЦА, отсутствие системных заболеваний соединительной ткани и лучевыхвоздействий при наличии симптомов ВБН и/или хронической ишемии верхнейконечности.Были прооперированы 117 (65,4%) мужчин, 62 (34,6%) женщин. Возрастпациентов варьировался от 38 до 84 лет, медиана возраста – 60 [55; 65] лет.
Медианавозраста мужчин – 59 [54; 64] лет, женщин – 61 [56; 67] лет. Демографическаяхарактеристика пациентов представлена в таблице 2.Таблица 2 Общая характеристика пациентовПоказательЗначениеКоличество пациентов, абс. / %179/100Мужчины абс. / %117/65,4Женщины абс.
/ %62/34,6Возраст, лет*60 [55; 65] (38; 84)- мужчины*59 [54; 64] (38; 76)- женщины*61 [56; 67] (45; 84)Примечание: * – данные приведены в формате Me [LQ; UQ] (Min; Max)30При оценке исходного состояния пациентов учитывались возраст, пол, степеньСМН (по классификации А.В. Покровского), присутствие симптомов ВБН,присутствие симптомов ишемии верхних конечностей, градиент артериальногодавления (АД) между руками, наличие ишемической болезни сердца (ИБС),перенесенный в прошлом инфаркт миокарда, вовлечение других экстракраниальныхартерий, поражение артерий нижних конечностей и предшествующие артериальныереконструкции на БЦА.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
