Диссертация (Однопортовая лапароскопическая холецистэктомия - преимущества и недостатки), страница 6

G. DiVitaetal. [55], сравнивая показатели системнойреакции на воспаление у пациентов молодого и старческого возраста послепластики пахового канала по Lichtenstein, пришли к выводу, что она болеевыражена у больных старческого возраста.R.A. Lunaet al. [85] в проспективном рандомизированном исследованиисравнили послеоперационную системную реакцию на воспаление у больных,перенесших однопортовую и многопортовую ЛХЭ (по 20 пациентов в каждойгруппе). В плазме крови определяли уровни ИЛ-6 перед операцией, через 4–6 ч и18–24 ч после нее. Также исследовали уровень С-реактивного белка(СРБ) через18–24 ч после хирургического вмешательства. Максимальный уровень ИЛ-6наблюдался через 4–6 ч после операции, а его средний уровень составил 12,8пг/мл в группе больных, перенесших многопортовую ЛХЭ, и 8,9 пг/мл –однопортовую ЛХЭ (p = 0,5).

Средний уровень СРБ перед выпиской составлял 1,6мг/дл в группе многопортовой ЛХЭ и 1,9 мг/дл – в группе однопортовой ЛХЭ(p=0,38). Авторы пришли к выводу, что однопортовая ЛХЭ по сравнению смногопортовой не приводит к статистически значимому снижению показателейсистемной реакции на воспаление.

Результаты этого исследования согласуются снедавно опубликованным исследованием C.G.McGregoretal. [91], где изучаласьсистемная реакция на воспаление после хирургического вмешательства. В этомисследовании авторы не выявили статистически значимых различий междусравниваемыми группами по уровнюИЛ-6 через 6 ч после операции. Однакоисследование не было рандомизированным и не был определен уровень ИЛ-6через 24 ч.Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что проведениеисследования, сравнивающего показатели системной реакции на воспалениепосле однопортовой ЛХЭ, может представлять определенный теоретический ипрактический интерес.- 31 -РезюмеАнализ литературы показал, что в настоящее время имеется всего лишьнесколько проспективных рандомизированных исследований, обзоров литературыи мета-анализов, сравнивающих и обобщающих результаты однопортовой имногопортовой ЛХЭ.

Однако большинство из них отличается простым дизайном,ограничивается небольшим количеством наблюдений и выполнялись в отдельныхмедицинских учреждениях.Предполагается,чтоинстилляциявправоеподдиафрагмальноепространство ропивакаина в начале операции способствует снижению какабдоминальной боли, так и боли в правой надключичной области, а такжеуменьшению потребности в анальгетиках в послеоперационном периоде. Имеетсямнение, что преинцизионная инфильтрация раны локальным анестетикомопределенноснижает послеоперационную боль. Однако некоторые исследованияне подтверждают это мнение, и их эффективность остается спорной инедостаточно выясненной.Особенности системной реакции на воспаление играют одну из решающихролей в течение послеоперационного периода, в том числе у больных пожилого истарческоговозраста.Однаковлитературеотсутствуютисследования,сравнивающие течение системной реакции на воспаление у больных пожилого истарческого возраста после однопортовой ЛХЭ.Таким образом, анализ литературы демонстрирует актуальность проведенияисследования, оценивающего преимущества и недостатки однопортовой ЛХЭпосравнению с многопортовой,и анализирующего особенности течения системнойреакции на воспаление у больных пожилого и старческого возраста послеоднопортовой ЛХЭ.- 32 -ГЛАВА 2МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1.

Клиническая характеристика больныхНаучно-исследовательская работа выполнена на кафедре хирургии медикопрофилактического факультета ФГАОУ ВОПервый МГМУ имени И. М. Сеченова(Сеченовский Университет).В исследование вошли 240 больных, госпитализированных для плановогохирургическоголечениясдиагнозом«ЖКБ.Хроническийкалькулезныйхолецистит» с 2009 по 2015 годы.Для включения и исключения больных из исследования использовалинижеследующие критерии.Критериями для включения в исследование послужили:1) ИМТ менее 30 кг/м2;2) наличие в анамнезе приступов желчной колики;3) соответствие I или II степени классификации Американского обществаанестезиологов (ASA – AmericanSocietyofAnesthesiologists).Критериями для исключения из исследования послужили:1) ИМТ более 30 кг/м2;2) симптомы острого холецистита или холедохолитиаза, наличие в анамнезе- 33 -приступов острого панкреатита;3) соответствие степени классификации ASA менее II;4) наличие вентральных грыж брюшной стенки (пупочной грыжи, грыжибелойлинииживота,послеоперационнойвентральнойгрыжи),требующих одномоментного выполнения ЛХЭ и грыжесечения спластикой грыжевых ворот;5) наличиесочетанныхзаболеванийоргановбрюшнойполости,потребовавших проведения одномоментных хирургических вмешательствдля их устранения;6) конверсия к лапаротомии в ходе ЛХЭ.Из всех оперированных больных 132 человека (55%) были в возрасте до 60лет,85 человек (35,42%) были в пожилом возрасте и 23 человека (9,58%)былистарческого возраста.В соответствии с целью исследования все больные были разделены нагруппы, приведенные ниже.Группа А.

У больных, входящих в эту группу, исследовали особенноститечения ближайшего и отдаленного послеоперационного периода. Их разделилина две подгруппы в зависимости от способа хирургического вмешательства:– группа I(основная) – больные, перенесшие однопортовую ЛХЭ(n=120);– группа II(контрольная) – больные, перенесшиечетырехпортовую ЛХЭ(n =120).Группа Б. В этой группе больных оценивали течениесистемной реакции навоспаление после однопортовой ЛХЭ. Их разделили на двеподгруппы взависимости от возраста:– группа I– больныемолодого возраста (≥45 лет) (n=28);– группаII– больные пожилого и старческого возраста (≥ 61 лет) (n=28).- 34 -Для исследованияособенности послеоперационной системной реакции навоспаление исключили тех больных, у которых обнаруживались состояния, в томчисле сопутствующие заболевания, которые могли бы повлиять на течениесистемной реакции на воспалениепосле хирургического вмешательства.К состояниям, послужившим критериями для исключения из исследования,относились: наличие выраженных метаболических и эндокринных нарушений,острыхиливыраженныххроническихинфекционно-воспалительныхзаболеваний, прием стероидных или нестероидных противовоспалительныхпрепаратов (НПВП), статинов и β-блокаторов.

В исследование не включили такжетех больных, у которых уровни исследуемых показателей в периферическойкрови, определяемые за 2 ч до операции, оказались выше их референсногозначения.По основным анамнестическим, клиническим, инструментальным илабораторным данным, способным повлиять на исследуемые показатели,статистически значимых различий между сравниваемыми группами не было.2.2. Методы исследованияДиагноз «ЖКБ.

Хроническийкалькулезный холецистит»верифицировали наоснованиижалоб,анамнестических,клиническихданных,результатовинструментально-лабораторных исследований, интраоперационной ревизии ипатоморфологического исследования желчного пузыря.Всембольным,госпитализированнымдляхирургическоголечения,проводили необходимые клинические, инструментальные и лабораторныеисследования.Операции выполнялись после получения информированного письменногосогласия больного на проведение того или иного способа хирургическоговмешательства – либо однопортовой, либо четырехпортовой ЛХЭ.Хирургические вмешательства выполняли под общим обезболиванием(эндотрахеальныйнаркоз+миорелаксанты).Анестезиюпроводилив- 35 -соответствии со стандартным анестезиологическим протоколом, являющимсяобщим для всех оперированных.ТехникаоперацииприоднопортовойЛХЭподробноописанавотечественной и зарубежной литературе.

Ниже приводим описание лишьнесколько технических деталей однопортовой ЛХЭ в нашем исполнении.Операцию начинали с преинцизионной локальной инфильтрационнойанестезии раствором ропивакаина (2 мг/мл) в точке кожного разреза в областипупка.Далее, обозначив внутреннее кольцо пупка (самая глубокая точкапупочного втяжения), захватывали его с помощью цапок, поднимали вверх ивыворачивали.

С целью наилучшей экспозиции пупка при подтягивании его запупочное кольцо одновременно надавливали на брюшную стенку в пупочнойобласти.Для получения наилучшего эстетического эффекта наружную складкупупочного кольца помечали кожным маркером. При рассечении кожи иподкожной клетчатки в области пупка старались, чтобы разрез кожи не выходилза пределы наружной границы пупка. После подобного кожного разреза, какправило, формируется послеоперационный рубец, ограниченный складкамиестественного пупочного кольца и оказывающийся незаметным.Выворачиваниепупкаипроведениеразрезавпупочнойскладкеобеспечивали надлежащий доступ к брюшной полости и превосходныйэстетический результат после заживления раны.После рассечения кожно-подкожной клетчатки в области пупка итщательного гемостаза с помощью скальпеля рассекали в вертикальномнаправлении апоневротическую часть пупочного кольца и париетальнуюбрюшину.Рассечениепупочногокольцаобеспечивалонепосредственноевхождение в брюшную полость.После вскрытия брюшной полости через рану вводили тупой инструментили указательный палец и проводили ревизию близлежащих отделов брюшнойполости.- 36 -Убедившисьвбезопасностивхождениявбрюшнуюполость,апоневротическую часть пупочного кольца расширяли маленькими крючкамиFarabeuf, получая доступ в брюшную полость длиной около 2–3 см.

Созданиеболее широкой раны рассечением апоневротической части пупочного кольцасчитали нецелесообразным, так как при этом создавалось свободное пространствомежду апоневрозом и стенками SILS-порта, что приводилобы к выхождениюгаза,введенногов брюшную полость, наружу, и к постоянному снижениюдавления, созданного в брюшной полости. Постоянная утечка газа затруднялабыманипуляции в брюшной полости. Наш опыт показывает, чтодля установленияSILS-порта (Covidien) в большинстве случаев достаточно разреза длиной 2–3 см.SILS-порт (Covidien) – это полимерная втулка, на которой имеются четыреотверстия: три отверстия предназначены для введения троакаров, одно отверстие– для подключения шланга.