Диссертация (Однопортовая лапароскопическая холецистэктомия - преимущества и недостатки), страница 5

[81], показало, что почастоте интраоперационных осложнений, баллам послеоперационной боли,потребностиванальгетикахисрокувосстановлениятрудоспособностиоднопортовая и четырехпортовая ЛХЭ похожи, но статистически значимымипреимуществамиоднопортовойЛХЭявилисьукорочениепериодагоспитализации, короткая общая длина раны, а вследствие этого, лучшиекосметические результаты. Продолжительность операции была статистическизначимо меньше при четырехпортовой ЛХЭ.

Также авторы пришли к выводу, чтооднопортоваяЛХЭпревосходитчетырехпортовуюпокосметическимрезультатам, но по выраженности послеоперационной боли и потребности ванальгетиках они не отличаются.Похожие результаты были получены в исследованиях E.C. Laietal. [80]. Так,авторыотмечаютпреимуществооднопортовойЛХЭпокосметическимрезультатам, но по выраженности послеоперационной боли и потребности ванальгетиках различий не было. Однако в этой работе авторы исследовали восновном баллы послеоперационной боли, а не косметические результаты,поэтому вывод о превосходстве однопортовой ЛХЭ (относительно сравнениякосметических результатов) не может считаться доказанным.

Более высокиебаллы боли на седьмые сутки после операции могут быть связаны с тем, чторазмер пупочной раны при однопортовой ЛХЭ чаще бывает шире, чем приобычномсубумбликальном разрезе. В этом рандомизированном исследовании,сравнивающим однопортовую и четырехпортовую ЛХЭ, авторы наблюдали оченьнизкий уровень осложнений и укорочение срока госпитализации по меренакопления опыта и при правильном подборе больных для операции.Одной из последних работ по сравнению однопортовой и четырехпортовойЛХЭ является систематический обзор и мета-анализ, опубликованный L.Eversetal. [62]. Авторы проанализировали девять исследований, включающих 860- 26 -пациентов [26, 43,70,84–86,112, 115, 119].По их данным, выраженностьпослеоперационной боли оказалась статистически значимо меньше послеоднопортовой ЛХЭ.

Наилучшие косметические результаты наблюдались в группебольных, перенесших однопортовую ЛХЭ. Продолжительность хирургическоговмешательствабыластатистическизначимобольшепривыполненииоднопортовой ЛХЭ. Необходимость в установлении дополнительных портовтакже наблюдалась чаще при выполнении однопортовой ЛХЭ. По частотеконверсии и по качеству жизни, а также по количеству пациентов, находившихсяв стационаре более 24 ч, разницы между сравниваемыми способами операциивыявлено не было. Летальности не наблюдалось в обеих группах больных.Одним из недостаточно выясненных вопросов, связанных с однопортовойЛХЭ, является продолжительность обучения технике операции. Этот показательзначительно варьирует у хирургов в зависимости от опыта [66, 76].

Например,E. C. Laietal. [80] выполнили 15 однопортовых ЛХЭ без перехода (конверсии) наоткрытуюоперацию.Водномнаблюдениипотребовалосьвведениедополнительного 5-мм порта для лигации культи пузырного протока из-засоскальзывания ранее наложенной на него клипсы. По их данным, средняяпродолжительность операции составляла 53,5 мин. Серьезных осложнений ненаблюдалось,толькоуодногопациентаразвилосьрасхождениешвовпослеоперационной раны.

Авторы отметили, что с накоплением опыта удалосьснизить среднюю продолжительность операции до 43,5 мин.Для разрешения таких технических проблем, как столкновение илипересечение инструментов при выполнении однопортовой ЛХЭ требуетсянемаловремени для освоения и совершенствования техники операции, а также наличиетерпения у хирурга.Эти условия очень важны для освоения этой новойтехнологии и благополучного завершения операции.

Хирурги, привыкшиезадолгие годы к обычным лапароскопическим инструментам, при работе с гибкимиинструментами, используемыми при однопортовой ЛХЭ, нуждаются не только вличном терпении, но и в терпении со стороны хирургической бригады. Этосвязаностем,чтоиспользованиеинновационныхинструментовпри- 27 -однопортовойиспользованиеЛХЭтребуетсоздаетнезаурядногоопределенныетерпения,техническиепосколькутакоесложностикакдляоперирующего хирурга, так и для всей хирургической бригады[115].Особую техническую трудность представляет собой тракция желчногопузыря. Если он визуализируется недостаточно, могут возникнуть осложнения входе его удаления.

H. Sinanetal. [115] для фиксации и последующего обеспечениянадежнойтракциижелчногопузыряиспользовалиэкстракорпоральныеподвешивающие швы, наложенные на его дно, тело и шейку. Другие [35, 49]используют с этой целью ретракторы.H. Sinanetal. [115] считают, что длякачественноговыполненияоперациидолжныиспользоватьсягибкиеинструменты.Основной проблемой при выполнении однопортовой ЛХЭ являетсянеобходимость достижения гармонии инструментов и лапароскопа.

Посколькувсе три инструмента вставляются вместе через один порт, исключаетсявозможность движения каждым их них (рис. 2).Сейчас не удается отобразить рисунок.Рисунок 2. Однопортовая ЛХЭ: после установления SILC-портаи введенияинструментовЭто приводит к перекрещиванию и столкновению лапароскопа иинструментов. Для предупреждения подобных технических сложностей все члены- 28 -хирургической бригады должны быть знакомы с использованием гибкихинструментов [61].Во всех публикациях по однопортовой ЛХЭ отмечается, чтоприобретение навыков использования гибких инструментов занимает многовремени. Правая рука хирурга манипулирует инструментами, расположеннымислева, а левая рука оперирует инструментами, находящимися справа [32].Учитывая эти обстоятельства, вполне логично предположить, что однопортоваяЛХЭ выполняется легче, когда хирург – левша.

H. Sinanetal. [115] считают, что довыполнения однопортовой ЛХЭ хирурги должны проходить обучение поклассической лапароскопической хирургии и набираться опыта на тренажерах,предназначенных для освоения техники однопортовой ЛХЭ. С накоплениемопыта однопортовой ЛХЭ эти авторы наблюдали, что инструменты одинаковойдлины могут сталкиваться или перекрещиваться во время операции. В некоторыхслучаяхпредлагаетсяиспользоватьодингибкийиодинобычныйлапароскопический инструмент, так как их длина различна, и это можетоблегчитьвыполнение операции [68, 72, 115]. Для оптимальной визуализации брюшнойполости инструменты должны быть гибкими или вращающимися, а оптическийинструмент должен иметь угол изгиба 30°.Существенным препятствием, с которым хирурги сталкиваются привыполнении однопортовой ЛХЭ, является то, что световой кабель оптическогоустройства мешает другим инструментам.

Это проблема может быть решена, еслииспользовать оптическое устройство с расположением светового кабеля на егоголовке [115].1.5. Системная реакция на воспаление после операцииХирургическое вмешательство способствует глубокому, но преходящемуистощению всех видов циркулирующих лимфоцитов, что, в свою очередь, можетпривести к послеоперационной депрессии иммунной системы [31]. Клеточноеповреждение,инициированноекактравмой,такихирургическимвмешательством, сопровождается воспалительной реакцией, состоящей из- 29 -сложной цепи молекулярных и клеточных взаимодействий, направленных наускоренное возвращение к физиологическому гомеостазу и восстановлениетканей. Такой ответ на клеточное повреждение состоит как из непосредственныхлокальных реакций, так и из системной активации, обусловленной цитокинами.Провоспалительные цитокины, такие как фактор некроза опухоли-α (ФНО-α) иинтерлейкин-1β (ИЛ-1β), действуют как самые ранние медиаторы острой фазысистемной реакции на воспаление, которые включают локальную реакцию (вочаге воспаления) и активацию системных реакций.

Например, цитокиныповышают уровень синтезируемых печенью протеинов системной реакции навоспаление, обусловливая лихорадку и нейтрофилию. Оба цитокина – ФНО-α иИЛ-1β –провоцируют продукцию второй волны цитокинов, включающихинтерлейкин-6 (ИЛ-6) и хемокины, и поддерживают воспаление [31, 41, 64,83].Системная реакция на воспаление в хирургии считается следствием травмытканей [83], которая, в свою очередь, влияет на результаты хирургическоголечения[36].Применениелапароскопическихспособовхирургическихвмешательств, наряду с другими,направлено на уменьшениевыраженностивоспалительной реакции по сравнению с таковой при открытой хирургии [40,65,129].Клиническиуменьшениевыраженностивоспалительнойреакциипроявляется снижением интенсивности послеоперационной боли и быстройреабилитацией оперированных пациентов [77].В настоящее время опубликованы единичные исследования, сравнивающиетечение послеоперационной системной реакции на воспаление приразных видаххирургических вмешательств и в разных возрастных группах.

Так, некоторыеавторы [9, 56, 57] исследовали изменения показателей системной реакции навоспаление у больных после пластики пахового канала местными тканями (поBassini) и имплантации полипропиленовой сетки (по Lichtenstein). По их данным,вовлечение медиаторов воспаления было выше у молодых больных, перенесшихпластику пахового канала по Lichtenstein с имплантацией полипропиленовойсетки по сравнению с пластикой по Bassini. Авторы установили, что, хотяпластика по Lichtenstein вызывала менее выраженную боль и характеризовалась- 30 -более коротким реабилитационным периодом, она была сопряжена с болеевысокими показателями послеоперационной системной реакции на воспаление посравнению с пластикой по Bassini, что могло быть обусловлено имплантациейполипропиленовой сетки.