Диссертация (Однопортовая лапароскопическая холецистэктомия - преимущества и недостатки)

Министерство здравоохраненияРоссийской ФедерацииФедеральное государственное автономное образовательное учреждениевысшего образованияПервый Московский государственный медицинский университетимени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)На правах рукописиБадалов Джейхун Амирхан оглыОДНОПОРТОВАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ: ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степени кандидата медицинских наук14.01.17 – ХирургияНаучный руководитель:доктор медицинских наукАлекберзаде А.В.Москва 2017-2-ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ ……………………………………………………………….........

3ГЛАВА 1. МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ (АНАЛИЗСОВРЕМЕННОГО СОСТОЯНИЯ ПРОБЛЕМЫ) ....................................................111.1. Лапароскопическая холецистэктомия ………………...….…… 111.2. Транслюминальная эндоскопическая хирургия черезестественные отверстия ………………………………….………………..…. 151.3. Однопортовая лапароскопическая холецистэктомия ………… 171.4.Сравнительная оценка однопортовой и многопортовойлапароскопической холецистэктомии ……………………………………….

191.5. Системная реакция на воспаление после операции ………….…. 28ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ……..………... 322.1. Клиническая характеристика больных ………………………..…. 322.2. Методы исследования ………………………………….…………. 342.3. Статистический анализ ………………………..………..………… 47ГЛАВА 3.

ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДАУ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОДНОПОРТОВУЮ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКУЮХОЛЕЦИСТЭКТОМИЮ…………………………………………..……………….. 513.1. Ближайший послеоперационный период……………..…….…… 513.2. Отдаленный послеоперационный период ……………………….. 64ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМНОЙ РЕАКЦИИ НА ВОСПАЛЕНИЕПОСЛЕ ОДНОПОРТОВОЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКОМИИУ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА …………................. 72ЗАКЛЮЧЕНИЕ ……………………………………………………………… 85ВЫВОДЫ …………………………………………………………….……..….93ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ………………………….………… .94СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ …………………………………….….………… .95СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ……………………………………….………..…..96-3-ВВЕДЕНИЕАктуальностьтемы.Насегодняшнийденьлапароскопическаяхолецистэктомия (ЛХЭ) является «золотым стандартом» в лечении пациентов сдоброкачественными заболеваниями желчного пузыря [6, 102], в структурекоторых ведущее место занимаетжелчнокаменная болезнь (ЖКБ).После внедрения лапароскопической хирургииE.

Muhe[92] наметиласьтенденция к переходу от открытой холецистэктомии к ЛХЭ. Последняякак средихирургов, так и среди больных стала приобретать популярность благодаря такимпреимуществам,как маленький разрез, менее выраженная послеоперационнаяболь,сокращениесрокагоспитализацииибыстроевосстановлениетрудоспособности по сравнениюс открытой холецистэктомией [71].С конца 1990-х годов в истории лапароскопической хирургии произошлавтораяреволюция–сталавнедрятьсявпрактикут.н.однопортоваялапароскопическая хирургия и однопортовая ЛХЭ [39, 94, 103].Поскольку однопортовая ЛХЭ выполнялась из единого разреза, предполагалось,что она должна была иметь еще такие преимущества, как улучшение эстетическихрезультатов и удовлетворенность больных результатами операции [102]. Внастоящее время эти способы хирургического вмешательства стали широковнедряться в клиническую практику и российскими хирургами [1, 3, 4, 7,10–12,15, 18, 20–25].Анализ литературы на базе РИНЦ, Embase, Medline, Cochrane и PubMedпоказал, что с 2010 г.

по сей день было опубликовано несколько исследований,обзоров литературы и мета-анализов, сравнивающих и обобщающих результатыоднопортовойи многопортовой ЛХЭ [4, 23, 25, 32–34, 43, 44, 46, 62, 80,81, 84, 87–89, 101, 115, 127, 130].Однако большинство из проведенных исследованийотличалисьдостаточнопростымдизайном,ограничивалисьнебольшимколичеством клинических наблюдений и выполнялись лишь в отдельныхмедицинских учреждениях. Почти во всех опубликованных работах был сделанвыводонеобходимостипроведенияпроспективныхрандомизированныхисследований для достоверной оценки преимуществ и недостатков однопортовой-4-ЛХЭ.В литературе имелисьединичные сообщения о том, чтопри выполненииЛХЭиспользованиелокальногоанестетикаропивакаинаспособствовалоснижениюинтенсивности послеоперационной боли, а также уменьшению впослеоперационном периоде потребности в анальгетиках [79, 96, 97].

Однаконекоторые исследования не подтвердили это мнение [59], следовательно,эффективностьропивакаина остается не до конца выясненной и спорной.Сегоднянаблюдаетсятенденциякувеличениюколичествабольныхпожилого и старческого возраста, нуждающихся вхирургическом лечении.Вместес тем известно, что функциональность иммунной системы человеческогоорганизма ослабевает вместе с его старением [128].

В литературе имеется всеголишь несколько сообщений об изменениях иммунитета в пожилом возрасте [98,99]. Так, например, было выявлено, что старение организма сопровождаетсяповышением воспалительной активности за счет увеличения уровня показателеймедиаторов воспаления [75]. Процесс старения изменяет и ответную реакциюорганизма на стресс, в том числе на хирургический и анестезиологический,повышая риск послеоперационных осложнений [31].Однако физиологическиемеханизмы, ответственные за увеличение риска послеоперационных осложнений,до сегодняшнего дня остаются неизученными.Стресс,инициированный хирургическим вмешательством, способствуетхотяи транзиторному, но глубокому истощению всех видов циркулирующихлимфоцитов,чтоможетпривестикзначительнойпослеоперационнойиммунодепрессии [31].

Наряду с этим, повреждение клеток, вызванное кактравмой, так и хирургическим вмешательством, провоцирует местные исистемныевоспалительныереакции,которыесоставляютсложнуюсетьмолекулярных и клеточных взаимодействий.В хирургии системнаяреакция на воспаление считается последствиемтравмы тканей [83], которая, в свою очередь, может влиять на результатыхирургическоголечения[36].Применениелапароскопическихспособов-5-хирургических вмешательств направлено также на уменьшение воспалительнойреакции по сравнению с открытой операцией [40, 65,129].Из вышеизложенного следует, что особенности системной реакции навоспаление играют одну из решающих ролей в течение послеоперационногопериода, в том числе у больных пожилого и старческого возраста.

Однако ванализируемойлитературеотсутствуютисследования,сравнивающиетечениесистемной реакции на воспаление убольныхпожилого истарческоговозраста,перенесшиходнопортовуюЛХЭ.Следовательно,установление ключевых изменений показателей иммунного статуса могло быпомочь разработке и внедрению в практику патогенетически обоснованныхспособовпредупрежденияилеченияпослеоперационныхинфекционно-воспалительных осложнений после однопортовой ЛХЭ.Таким образом, проведение исследования, оценивающегопреимущества инедостатки однопортовой ЛХЭ по сравнению с многопортовой, а такжеанализирующегоособенноститечениясистемнойреакциинавоспалениеупрооперированных таким образом больных пожилого и старческого возраста,представляетсявесьма актуальным.Цельюисследованияявляетсяоценкапреимуществинедостатководнопортовой ЛХЭпо сравнению с четырехпортовой ЛХЭ ивыявление особенностей течения системной реакции на воспаление у больныхпожилого и старческого возраста после однопортовой ЛХЭ.В соответствии с целью исследования были поставлены и решеныследующие задачи:1.Оценитьтечениеближайшегоиотдаленногопериодапослеоднопортовой ЛХЭ по сравнению с четырехпортовой;2.Сравнить степень выраженности послеоперационной боли у больных,перенесших однопортовую и четырехпортовую ЛХЭ;3.

Изучитьвлияниеоднопортовой ЛХЭ;ропивакаинанавыраженностьболипосле-6-4. Определить особенноститечениясистемной реакции на воспаление убольных пожилого и старческого возраста после однопортовой ЛХЭ.Научная новизна исследования. В ходе выполнения исследованияследующие задачи решены впервые:1.Констатировано,чтооднопортоваяЛХЭпосравнениюсчетырехпортовой имеет такие преимущества, как более легкое течениепослеоперационного периода, быстрое восстановление привычной ежедневнойактивности и трудоспособности, высокаястепень удовлетворенности больныхрезультатами операции и ее эстетическим эффектом.

Вместе с тем однопортовойЛХЭ присущи такие недостатки, как более длительное время, необходимое длявыполненияхирургическоговмешательства,атакжечастоеразвитиепослеоперационной пупочной грыжи в период освоения хирургической техники.2.Определено, что у больных, перенесших однопортовую ЛХЭ,выраженность боли в животе и в правой надключичной области статистическизначимо меньше по сравнению с четырехпортовой, а через 24 ч послеоднопортовой ЛХЭ боль почти полностью отсутствует.3.Установлено, что если в начале операции произвести преинцизионноелокальноеинфильтрационное обезболивание ропивакаином (2 мг/мл) в сочетаниис инфузией 40 мл его раствора в правое поддиафрагмальное пространство, а вконце операции ввести в правое поддиафрагмальное пространство 30 мл/кг 37°Сфизиологического раствора с последующей его аспирацией, то эти мерыэффективноснижаютвыраженностьпослеоперационнойболипослеоднопортовой ЛХЭ.4.Выявлено, что течение системной реакции на воспаление послеоднопортовой ЛХЭ у больных пожилого и старческого возраста отличается от лицмолодого возраста, проявляясь гиперреактивностью и отсроченным завершением.Практическая значимость исследования.

Результаты исследования могутприменяться в практической работе хирургических учреждений.Использование однопортовой ЛХЭ в лечении больных хроническимкалькулезнымхолециститомспособствовалоболеелегкомутечению-7-послеоперационного периода, быстрому восстановлению привычной ежедневнойактивности и трудоспособности, высокой степени удовлетворенности больныхрезультатами операции и ее эстетическим эффектом.Использование при однопортовой ЛХЭ локального анестетика ропивакаинакак дополнение к общей анестезии способствовало значительному снижениювыраженностипослеоперационнойпослеоперационныхболиобезболивающихсредств,иуменьшениючтоповлеклообъемасокращениефинансовых расходов.Быстроевосстановлениетрудоспособности,уменьшениепривычнойежедневнойфинансовыхзатратактивностинаиустранениепослеоперационной боли обеспечило социально-экономическую выгоду.Выявленные особенности послеоперационного течения системной реакциина воспаление у больных пожилого и старческого возраста после однопортовойЛХЭ могут служить определенным базисом для проведения дальнейшихисследований, направленных на объективное прогнозирование, патогенетическиобоснованное предупреждение и лечение послеоперационных инфекционновоспалительных осложнений.Результаты работы могут использоваться в учебном процессе и присоставлении учебных и учебно-методических пособий.Положения, выносимые на защиту:1.

Однопортовая ЛХЭ имеет больше преимуществ, чем недостатков.Преимущества заключаются в более легком течении послеоперационногопериода, быстром восстановлении привычной ежедневной активности итрудоспособности, высокой удовлетворенности больных результатами операции иэстетичностипоследствий. Недостатками же является необходимость болеедлительного времени для выполнения хирургического вмешательства, а такжечастые осложнения в виде послеоперационной пупочной грыжи, наблюдающиеся,в основном, в период освоения техники операции.-8-2.После однопортовой ЛХЭ выраженность боли в животе и в правойнадключичной области статистически значимо меньше по сравнению с таковойпосле четырехпортовой, а через 24 ч послеоперационная боль полностьюотсутствует.3.Преинцизионнаялокальнаяинфильтрационнаяанестезияпупкаропивакаином (2 мг/мл) в сочетании с инфузией его раствора (40 мл) в правоеподдиафрагмальное пространствов начале операции и введение физиологическогораствора (30 мл/кг 37°С) в то же пространство с последующей его аспирациейвконце операции значительно уменьшают выраженность послеоперационной боли.4.Течение системной реакции на воспаление после однопортовой ЛХЭотличается у больных пожилого и старческого возраста от лиц молодого возраста,характеризуясь гиперреактивностью и отсроченным завершением.Внедрениевпрактику.Результатыисследованиявнедренывпрактическую работу кафедры хирургии медико-профилактического факультетаФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М.