Диссертация (Однопортовая лапароскопическая холецистэктомия - преимущества и недостатки), страница 4

Также обсуждается ИМТ как причина затягиванияпродолжительности операции. D. Solomonetal. [116], выполнив однопортовуюЛХЭ у 54 пациентов, пришли к выводу, что продолжительность операции большеу пациентов с ожирением (ИМТ>30 кг/м2), чем у больных без такового, однакоразличия оказались статистически незначимыми (p=0,07). Исследование H.Sinanetal.

[115] также не показало статистически значимого различия попродолжительности операции между однопортовой и многопортовой ЛХЭ взависимости от ИМТ, но при этом продолжительность операции была почти в двараза дольше при выполнении однопортовой ЛХЭ по сравнению с многопортовой.Если первые операции хирурга, использующего однопортовой доступ,могут занять больше времени, то после выполнения 10 операций накапливаетсядостаточный опыт, позволяющий сократить продолжительность операции [48, 63,116].Можно предположить, что после однопортовой ЛХЭ выраженность болидолжна быть меньше по сравнению с многопортовой, поскольку в первом случаеиспользуется только один кожный разрез, в последнем производятся 3–4разреза.Однако исследования показали, что это предположение спорно.

Одни- 21 -исследователи выявили статистически значимо меньшую выраженность болипосле однопортовой ЛХЭ по сравнению с многопортовой, другие, наоборот, необнаружили такого различия [33, 47, 100, 104, 114,127].E. C.Tsimoyiannisetнаблюдаяal.[127],20больных,перенесшиходнопортовуюЛХЭ,констатировали, что после однопортовой ЛХЭ посравнению с четырехпортовой степень выраженности боли была значительноменьше. В частности, выраженность абдоминальной боли в баллах через 12 чпосле однопортовой ЛХЭ, а также боли в правой надключичной области через 6 чпосле операции статистически значимо меньше. Через 6 ч после однопортовойЛХЭ как абдоминальная боль, так и боль в правой надключичной области былинастолько незначительными, что большинство больных даже просились домой.То есть у этих пациентов общие баллы абдоминальной боли и боли в правойнадключичной области приближались к нулю, а общее состояние было настолькоудовлетворительным, что некоторые больные считали себя вполне способнымивернуться к прежнему образу жизни.В литературе отмечаются сложности обезболивания после однопортовойЛХЭ [67].

H. Sinanetal. [115] удалоськупировать боль после однопортовой ЛХЭстандартнымобезболивающим–парацетамолом,безиспользованиянаркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов.ВисследованияхE. C.Tsimoyiannisetal.[127]мерыпоснижениюпослеоперационной абдоминальной боли и боли в правой надключичной областибыли одинаковыми в обеих группах больных. Отличия заключались только вобъеме общей инцизионной травмы и в локализации разреза в пупке. Приклассической четырехпортовой ЛХЭ, кроме трехсубкостальных маленькихразрезов, еще один разрез производится в области пупка – чуть выше или ниженего(субумбиликально).ПриоднопортовойЛХЭединственныйразрезвыполняется трансумбиликально (локализуется интраумбиликально).

Несмотряна применение в обеих группах для инфильтрации пупка одинакового объемаанестетика, послеоперационная боль оказалась менее выраженной у больных,перенесшиходнопортовуюЛХЭ.Видимо,причинойразницывстепени- 22 -выраженности боли в раннем послеоперационном периоде являются особенностииннервации субумбиликальной и интраумбиликальной областей. Очевидно, чтоотсутствиетрех ран, имеющих место при четырехпортовой ЛХЭ, обусловливаетотсутствие боли, вызванной этими разрезами, так как доступ при однопортовойЛХЭ осуществляется из единого разреза.Значительно меньшая выраженностьболи в надключичной области при однопортовой ЛХЭ по сравнению смногопортовойвпервые6чпослеоперационногопериодаостаетсятруднообъяснимым фактом, поскольку вид и количество вводимого в брюшнуюполостьгазадляпневмоперитонеума,послеоперационнойболиодинаковы.атакжемерыВозможно,почтоустранениюсубкостальнорасположенные троакарные раны, которые локализованы в близости правойподдиафрагмальной брюшины, повышают раздражение брюшины и вызываютболи в правой надключичной области, но это только гипотеза [127].ПомнениюW.Jietal.[69],отсутствиеразличийввыраженностипослеоперационной боли между однопортовойи многопортовой ЛХЭпозволяетуспешновыполнятьоднопортовую ЛХЭ в амбулаторных условиях.В литературе предлагаются некоторые интраоперационные мероприятия,направленные на снижение выраженности послеоперационной боли.

Одним изних является преинцизионная локальная анестезия с интраперитонеальнойинфузией ропивакаина в начале ЛХЭ в комбинации с инфузией физиологическогораствора в конце операции [97, 125, 126]. Также предполагают[79], чтоинстилляция в правое поддиафрагмальное пространство 150 мг ропивакаина вначале операции способствует снижению как абдоминальной боли, так и боли вправой надключичной области, а также уменьшению потребности в анальгетикахв послеоперационном периоде, при этом не оказываетна организм никакоготоксическоговлияния.Высказаноинфильтрацияранылокальныммнение[96,97],анестетикомчтопреинцизионнаяопределенноснижаетпослеоперационную боль, однако некоторые исследователи [59]не поддерживаютэто мнение.

Дискутируются также эффективность и механизмы влияниявышеперечисленных способов на интенсивность послеоперационной боли.- 23 -Отмечают[37, 126],что интраперитонеальная инфузия физиологического растворав конце операции – единственный путь удаления углекислого газа изподдиафрагмального пространства, поскольку углекислый газ, скапливаясь междупеченью и диафрагмой, увеличивая пространство между ними и повышаядавление в нем, вызывает механическое раздражение брюшины и правогодиафрагмального нерва, то есть способствуетвозникновению боли в правойнадключичной области. Авторы [73, 125] считают,что теплый физиологическийраствор(37°С)использованнымустраняетдлягипотермию,вызваннуюуглекислымпневмоперитонеума.Согреваниебрюшиныгазом,снижаетраздражение ее холодом и, таким образом, приводит к уменьшению боли вживоте и в правой надключичной области.Одним из возможных недостатков однопортовой ЛХЭ считается высокийриск послеоперационных грыж, хотяудаление желчного пузыря из брюшнойполости без контейнера легче при однопортовой ЛХЭ по сравнению смногопортовой, поскольку длина пупочного разреза составляет не менее 2,5 см.H.

Sinanetal. [115] из 17 больных, перенесших однопортовую ЛХЭ, у одногопациентанаблюдалипослеоперационногопослеоперационнуюпериода.Авторыгрыжусчитают,чтоначетвертоммесяцеоднопортоваяЛХЭобеспечивает хороший эстетический вид пупка из-за скрытого разреза в нем. Взаключение подчеркивают, что прежде чем выполнить однопортовую ЛХЭ,хирурги в первую очередь должны тщательно изучить и освоить основылапароскопической хирургии.

Несмотря на это, выполнение однопортовой ЛХЭсопровождаетсянекоторымитрудностями,онаможетбытьбезопасноиспользована только опытными лапароскопическими хирургами. По мнениюавторов, хотя при выполнении первых операций однопортовой ЛХЭ требуетсяболее длительное время по сравнению с многопортовой,в отношении срокапребывания больных в стационаре, объема потерянной крови, частотыосложнений и выраженности боли между этими двумя способами никакихразличий не существует. Таким образом, однопортовую ЛХЭ можно считатьспособом выбора для лечения больных с заболеваниями желчного пузыря [115].- 24 -H.

Sinanetal. [115] в проспективном рандомизированном исследовании,включавшем 34 больных (по 17 больных в каждой группе), сравниваяоднопортовую и многопортовую ЛХЭ, выявили, что продолжительностьхирургического вмешательства была статистически значимо больше приоднопортовой ЛХЭ. При сравнении баллов боли в животе и в правойнадключичной области, оцениваемой визуальной аналоговой шкале (VAS –visualanalogscale), объема кровопотери и частоты осложнений статистическизначимых различий между этими двумя группами обнаружено не было. Авторыпришли к выводу, что хотя при впервые выполняемых хирургами операцияхтребуется больше времени для выполнения однопортовой ЛХЭ по сравнению смногопортовой, между этими способами холецистэктомии нет статистическизначимых различий по сроку пребывания в стационаре, объему кровопотери,частоте осложнений и баллам выраженности послеоперационной боли.

Считают,что однопортовая ЛХЭ является методом выбора для хирургического леченияЖКБ. Однако сделать выводы убедительными не позволяет недостаточноеколичество наблюдений (34 случая).E.C. Laietal. [80] провели проспективное рандомизированное исследование сцельюсравнительнойоценкипериоперационных,функциональныхикосметических результатов однопортовой и четырехпортовой ЛХЭ (24 и 27больных соответственно). Авторы выявили, что средняя продолжительностьоперации,объемпотеряннойкрови,среднийсрокгоспитализацииивосстановления обычной активности статистически значимо не различаетсямеждусравниваемымигруппамибольных.Конверcииисущественныхосложнений не наблюдались.

Средняя общая длина раны была статистическизначимо меньше у больных, перенесших однопортовую ЛХЭ. Средний балл боли,оцениваемой по VASчерез 6 ч после операции, статистически значимо неразличался между сравниваемыми группами, однако у больных, перенесшиходнопортовую ЛХЭ, на седьмые сутки после операции больбыла значительноболее выражена по сравнению четырехпортовой ЛХЭ. Через три месяца послеоперации средний косметический балл был статистически значимо выше у- 25 -больных, перенесших ЛХЭ. Авторы пришли к выводу, что однопортовая ЛХЭможет считаться выполняемой и безопасной у правильно подобранных больных ив опытных руках хирурга.Другое исследование, проведенное P.C. Leeetal.