Диссертация (Однопортовая лапароскопическая холецистэктомия - преимущества и недостатки), страница 10

При дальнейшемнаблюдении также отмечались статистически значимые различия суммарныхбаллов боли на всех этапах сравнения, к окончанию третьих суток после операцииоценка при однопортовой ЛХЭ составила 0,05±0,1 балла, а при четырехпортовойЛХЭ – 1,0±0,08 балла (p<0,001).Сравнение суммарных баллов боли в правой надключичной областипоказано на рисунке 4.- 56 -Рисунок4.

Динамика суммарной оценки боли в правой надключичнойобласти в ближайшем послеоперационном периоде (в баллах)Таким образом, уже через 12 ч после однопортовой ЛХЭ выраженностьабдоминальной боли, а через 6 ч – выраженность боли в правой надключичнойобласти оказались существенно ниже, чем после четырехпортовой ЛХЭ.Как известно, при четырехпортовой ЛХЭ, кроме трехсубкостальныхмаленьких разрезов, один разрез производится в области пупка – чуть выше илиниже него (субумбиликально). При однопортовой ЛХЭ единственный разрезвыполняется трансумбиликально (локализуется интраумбиликально). Можнопредположить, что после однопортовой ЛХЭ выраженность боли должна бытьменьше, чем после многопортовой, поскольку в первом случае используется одинкожный разрез, в последнем – 3–4 разреза.

Однако некоторые исследованияпоказали, что это предположение может быть оспорено. Так, одни исследователивыявилистатистическизначимоменьшуювыраженностьболипослеоднопортовой ЛХЭ по сравнению с многопортовой, другие, наоборот, необнаруживали такой корреляции [33, 47, 100, 104, 114, 117].В нашем исследовании выраженность как абдоминальной боли, так и боли вправой надключичной области оказалась меньше после однопортовой ЛХЭ.- 57 -Суммарные баллы абдоминальной боли после однопортовой ЛХЭ былистатистически значимо меньше через 12 ч, 24 ч, 48 ч и 72 ч, а суммарные баллыболи в правой надключичной области – через 6 ч, 12 ч, 24 ч, 48 ч и 72 ч. Через12 ч после однопортовой ЛХЭ выраженность абдоминальной боли, а через 6 ч –боли в правой надключичной области стала существенно меньше или боль почтиотсутствовала.

По-видимому, особенности иннервации субумбиликальной иинтраумбиликальной областей являются одной из причин такой разницы встепени выраженности боли в послеоперационном периоде. Возможно, чтосубкостальныетроакарные раны, локализованные в непосредственной близости отправой поддиафрагмальной области, могут повышать раздражение брюшины ивызывать боль в правой надключичной области, хотя это только гипотеза [127].Очевидно, что отсутствие трех троакарных ран при однопортовой ЛХЭ можетсчитаться еще одной причиной меньшей выраженности боли.Также оценивали потребность в анальгетиках после хирургическоговмешательства в сравниваемых группах больных. При этом с целью снятияпослеоперационногоболевогосиндромаиспользовалиректальныесвечи(диклофенак или вольтарен 100 мг), а при необходимости дополнительноназначали внутримышечные инъекции кеторолака (30 мг/1 мл).Результаты сравнения количества больных, получавших обезболивающиеректальные свечи после операции, в зависимости от способа ЛХЭ приведены втаблице 5.Таблица 5.

Сравнение количества пациентов после однопортовой ичетырехпортовой ЛХЭ, получавших анальгетики perrectumВремя послеоперации (ч)однопортовая ЛХЭчетырехпортовая ЛХЭ(n=120)(n=120)pабс.%абс.%275,831310,830,24341815,06655,0<0,001*- 58 -62420,06050,0<0,001*122722,57865,0<0,001*245848,339680,0<0,001*4800,02420,0<0,001(Ф)*7200,03025,0<0,001(Ф)** – различия показателей статистически значимы (p<0,05)(Ф)– различия оценивались с помощью точного критерия ФишераПроведенный с помощью критерия χ2 Пирсона и точного критерия Фишерастатистическийанализпоказал,чтодоляпациентов,получавшихобезболивающие ректальные свечи, была ниже после однопортовой ЛХЭ, чемпосле четырехпортовой. Через 2 ч после операции показатели были сопоставимы(5,8% в основной и 10,8% – в группе сравнения, p=0,243), однако через 4 чразличия становились статистически значимыми и при дальнейшем наблюденииданная тенденция сохранялась (p < 0,001).

Максимальное число пациентов,получавших анальгетики ректально, было зафиксировано через 24 ч послеоперации, в случае однопортовой ЛХЭ их число составило 58 (48,3%), причетырехпортовой ЛХЭ – 96 (80,0%). Через двое и трое суток после операции увсех больных основной группы обезболивающие свечи были отменены, в товремя как в группе сравнения их количество составило 24 (20,0%) и 30 (25,0%)соответственно.Количество пациентов, получавших анальгезирующие ректальные свечи, вдинамике после однопортовой или четырехпортовой ЛХЭ сопоставлено нарисунке 5.- 59 -Рисунок 5. Динамика доли пациентов, получавших обезболивающиеректальные свечи, в ближайшем послеоперационном периоде (в %)Результаты сравнения доли больных, выраженность послеоперационнойболи у которых потребовала назначения дополнительного обезболивания, висследуемых группах с помощью точного критерия Фишера представлены втаблице 6.Таблица 6.

Сравнение количества пациентов после однопортовойичетырехпортовой ЛХЭ, получавших дополнительное обезболиваниеВремя послеоперации (ч)однопортовая ЛХЭчетырехпортовая ЛХЭ(n=120)(n=120)pабс.%абс.%243,331210,00,070421,672420,0<0,001*- 60 -600,03025,0<0,001*1200,02420,0<0,001*2400,02218,33<0,001*4800,000,0-7200,000,0-* – различия показателей статистически значимы (p<0,05)Исходя из полученных данных, частота назначения дополнительногообезболивания была выше после четырехпортовой ЛХЭ, чем после однопортовойЛХЭ. Через 2 ч после операции в основной группе дополнительное обезболиваниебыло выполнено 4-м пациентам (3,33%), в группе сравнения – 12-ти пациентам(10,0%).

Различия показателей на данном этапе наблюдения были статистическинезначимыми (p = 0,07). Далее в группе сравнения доля пациентов, получавшихинъекции кеторолака, постепенно увеличивалась к 6 ч, составляя 25,0%, а придальнейшем наблюдении снижалась и через 24 ч становилась равной 0. Послеоднопортовой ЛХЭ частота назначения дополнительного обезболивания через 4 чснижалась до 2-х больных (1,67%), а еще через 2 ч – инъекции кеторолака былиотмененыувсехпациентов.Различиядолипациентов,получавшихдополнительное обезболивание, были статистически значимыми при наблюдениипациентов через 4, 6, 12 и 24 ч после ЛХЭ (p < 0,001).Доли пациентов, получавших дополнительное обезболивание, в динамикесопоставлены в зависимости от способа выполнения ЛХЭ на рисунке 6.- 61 -Рисунок6. Динамика доли пациентов, получавших дополнительноеобезболивание, на протяжении первых суток после операции (в %)Влитературедискутируютсяособенностиобезболиванияпослеоднопортовой ЛХЭ [67].

H. Sinanetal. [115] удалось купировать боль послеоднопортовой ЛХЭ стандартным анальгетиком – парацетамолом, не используянаркотические анальгетики и НПВП. В наших наблюдениях для снятияпослеоперационной боли использовали НПВП, в основном в виде ректальныхсвечей, редко – инъекции. Через 4, 6, 12, 24, 48 и 72 ч после однопортовой ЛХЭколичество пациентов, как получавших обезболивающие, так и нуждавшихся вдополнительном обезболивании, было статистически значимо меньше. Через 48 и72 ч пациенты обеих групп не нуждались в дополнительном обезболивании.У небольшого количества больных как после однопортовой, так и послечетырехпортовой ЛХЭ отмечалисьтошнота и рвота.

Результаты сопоставлениячастоты данных симптомов в исследуемых группах с помощью точного критерияФишера представлены в таблице 7.- 62 -Таблица 7. Сравнение частоты тошноты и рвоты вближайшемпослеоперационном периоде в зависимости от способа ЛХЭЧастота тошноты и рвоты, абс. (%)Время послеоднопортовая ЛХЭчетырехпортоваяоперации (ч)(n=120)ЛХЭ (n=120)pтошнотарвотатошнотарвотатошнотарвота212 (10,0)5 (4,2)14 (11,7)6 (5,0)0,8351,0411 (9,2)4 (3,3)10 (8,3)4 (3,3)1,00,71966 (5,0)2 (1,7)9 (7,5)3 (2,5)0,5941,0122(1,7)05 (4,2)2 (1,7)0,4430,478241 (0,8)03 (2,5)1 (0,8)0,6141,048002 (1,7)00,478-72001 (0,8)01,0-Согласно представленным данным, частота тошноты и рвоты быламаксимальной через 2 ч после операции и постепенно снижалась на протяжениивсего периода наблюдения. Через 48 и 72 ч после однопортовой ЛХЭ ни тошноты,ни рвоты не наблюдалось.

После четырехпортовой ЛХЭ через 48 и 72 ч тошнотаотмечалась у 2 (1,7%) и 1 (0,8%) пациента соответственно. Рвоты на этих сроках,как и при однопортовой ЛХЭ, не было ни у одного пациента.При сравнениичастоты тошноты и рвоты с помощью точного критерия Фишера статистическизначимые различия между исследуемыми группами отсутствовали (p>0,05).Далее была проведена оценка частоты ближайших послеоперационныхосложнений среди исследуемых в зависимости от способа ЛХЭ. Полученныерезультаты представлены в таблице 8.- 63 -Таблица 8. Частота осложнений в ближайшем послеоперационном периодев зависимости от способа ЛХЭоднопортовая ЛХЭчетырехпортовая ЛХЭ(n=120)(n=120)Вид осложненияЖелчеистечениеКожно-подкожноекровоизлияниеВоспалительныйинфильтрат раныВсегорабс.%абс.%43,3365,00,7454,1743,331,0032,554,170,711210,01512,50,68В ближайшем послеоперационном периодеосложнения развились у 27(11,33%) оперированных.