Диссертация (Однопортовая лапароскопическая холецистэктомия - преимущества и недостатки), страница 9

При выписке им давали рекомендации по послеоперационномуведению.Исследование послеоперационного течения системной реакции навоспаление.Образцы крови для исследования брали из периферической веныбольного за 2 ч до начала операции и через 6, 24 и 48 ч после ееокончания.У всех больных в периферической крови определяли следующиепоказатели:1) количество лейкоцитов;2)количество нейтрофилов;3)уровень провоспалительных цитокинов: ФНО- α и ИЛ-1β;4)уровень протеинов системной реакции на воспаление:СРБ и α1антитрипсина (α1-АТ).Подсчеты абсолютного числа и процентного соотношения лейкоцитов вобразцах крови проводили с помощью автоматических анализаторов.

Сыворотки- 47 -были получены из крови в течение 30 мин после пункции периферической веныпутем концентрирования и центрифугирования в течение 10 мин. С цельюколичественного определения ФНО-α и ИЛ-1βиспользовали коммерческие киты всоответствиисинструкциейизготовителя.Длястандартизациинашихрезультатов во всех тестах референсные значения цитокинов (рекомбинантныхчеловеческих цитокинов) были проверены. Все стандарты и образцы былидублированы. Сывороточные уровни высокочувствительных СРБи α1-АТ былиопределены с использованием коммерческих китов.Полученные цифровые значения по каждому показателю сравнивали среференсными интервалами, диапазон которых был установлен лабораторией взависимостиотиспользуемыханализаторов.Так,былирекомендованыследующие референсные диапазоны в зависимости от используемого способаанализа и средств измерения (табл.1).Таблица 1. Рекомендуемые референсные диапазоныисследуемыхпоказателейПоказательРеференсныйЕдинцадиапазонизмеренияМужчины от 18 л:Лейкоциты3,91–10,9Женщины от 18 л:109/лЖенщины от 18 л:0,9–2ссистемойXE-AlphaTM(Япония),109/лSysmex XT-2000i(Япония)2,1–8,89α1-АТпроизводитель)Transportation SystemМужчины от 18 л:Нейтрофилы(название,Sysmex XE-2100i4,49–12,681,8–6,98Анализаторг/лAU 5800(BeckmanCoulter,СРБ0–5мг/лСША)- 48 -ФНО-αпг/мл0–5,9ИФА/MorozИФА/ELISAИЛ-1βпг/мл0–5Bender MedSystems(Австрия)2.3.

Статистический анализМатериалы исследования были подвергнуты статистической обработке сиспользованием методов параметрического и непараметрического анализа всоответствиисрезультатамипроверкисравниваемыхсовокупностейнанормальность распределения [5, 8, 13, 16, 17]. Накопление, корректировка,систематизацияисходнойосуществлялисьвСтатистическийанализинформацииэлектронныхивизуализациятаблицахпроводилсясрезультатовMicrosoftOfficeExcelиспользованием2007.программыIBMSPSSStatistics 20 [14].Каждаяизсравниваемыхсовокупностейоцениваласьнапредметсоответствия ее распределения закону нормального распределения, для чегоиспользовался критерий Шапиро–Уилка (при числе исследуемых менее 60) икритерий Колмогорова–Смирнова (при числе исследуемых более 60).В случае подтвержденного нормального распределения совокупностейполученные нами данные, исходя из принадлежности к определенной группепациентов, объединялись в вариационные ряды, в которых проводился расчетсредних арифметических величин (M), средних квадратических отклонений (σ),нижней и верхней границ доверительного интервала (95% ДИ) по стандартнымформулам.Длясравнениясреднихвеличинвнормальнораспределенныхсовокупностях использовался t-критерий Стьюдента, который рассчитывался последующей формуле (2.1):- 49 -,(2.1)где: М1 и М2 – сравниваемые средние величины, m1 и m2 – средние ошибкисредних величин соответственно.При сравнении средних показателей, рассчитанных для зависимыхсовокупностей (например, значений показателя до лечения и после лечения),использовался парный t-критерий Стьюдента, который рассчитывался последующей формуле (2.2):,(2.2)где: Mразн.

– средняя разность парных вариант, mразн. – средняя ошибка среднейразности.Полученные значения t-критерия Стьюдента оценивались путем сравнения скритическими значениями, указанными в соответствующих справочных таблицах.Различияпоказателейсчиталисьстатистическизначимымиприуровнезначимости p<0,05.Сравнение показателей, измеренных в номинальной шкале, проводилосьпри помощи критерия χ2 Пирсона, позволяющего оценить значимость различиймежду фактическим (выявленным в результате исследования) количествомисходов или качественных характеристик выборки, попадающих в каждуюкатегорию, и теоретическим количеством, которое можно ожидать в изучаемыхгруппах при справедливости нулевой гипотезы.Вначале рассчитывалось ожидаемое количество наблюдений в каждой изячеек таблицы сопряженности при условии справедливости нулевой гипотезы оботсутствии взаимосвязи.

Для этого перемножались суммы рядов и столбцов- 50 -(маргинальных итогов) с последующим делением полученного произведения наобщее число наблюдений.Затем рассчитывалось значение критерия χ2 по формуле (2.3):(2.3)где i – номер строки (от 1 до r), j – номер столбца (от 1 до с),Oij – фактическоеколичество наблюдений в ячейке ij, Eij – ожидаемое число наблюдений в ячейке ij.Затем значение критерия χ2 сравнивалось с критическими значениями для(r – 1) × (c – 1) числа степеней свободы по таблице. В том случае, еслиполученное значение критерия χ2 превышало критическое, делался вывод оналичии статистической взаимосвязи между изучаемым фактором риска иисходом при соответствующем уровне значимости.В случае анализа четырехпольных таблиц нами рассчитывался критерий χ2 споправкой Йейтса, позволяющей уменьшить вероятность ошибки первого типа,т.е обнаружения различий там, где их нет.

Поправка Йейтса заключается ввычитании 0,5 из абсолютного значения разности между фактическим иожидаемым количеством наблюдений в каждой ячейке, что ведет к уменьшениювеличины критерия χ2 (2.4).(2.4)В тех случаях, когда число ожидаемых наблюдений в любой из ячеекчетырехпольной таблицы было менее 10, для оценки уровня значимости различийиспользовался точный критерий Фишера, который рассчитывался по формуле(2.5):- 51 -(2.5)где A, B, C, D – фактические количества наблюдений в ячейках таблицысопряженности, N – общее число исследуемых, ! – факториал, который равенпроизведению числа на последовательность чисел, каждое из которых меньшепредыдущего на 1.ПолученноезначениеточногокритерияФишераРболее0,05свидетельствовало об отсутствии статистически значимых различий. Значение Pменее 0,05 – об их наличии.ГЛАВА 3ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У БОЛЬНЫХ,ПЕРЕНЕСШИХ ОДНОПОРТОВУЮ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКУЮХОЛЕЦИСТЭКТОМИЮ3.1.Ближайший послеоперационный периодВ ближайшем периоде после хирургического вмешательства у 240 больныхоценивалистепеньвыраженностипослеоперационнойболи,потребностьванальгетиках, частоту тошноты, рвоты и осложнений, а также срок пребыванияпрооперированных больных в стационаре.Результаты сравнения пациентов исследуемых групп по возрасту, массетела, росту, баллам ASA и половой принадлежности приведены в таблице 2.Таблица 2.

Показатели возраста, массы тела, роста, баллов ASA иполавсравниваемых группах- 52 -ЛХЭПоказателиоднопортовая (n=120)четырехпортовая (n=120)pM±σ / абс.95% ДИ / %M±σ / абс.95% ДИ / %Возраст (лет)49,8±9,748,1–51,550,7±8,849,1–52,30,452Вес (кг)73,2±8,771,6–74,872,0±7,470,7–73,30,255Рост (см)168,2±7,3166,9–169,5167,4±6,8166,2–168,60,361Баллы ASA1,30±0,421,22–1,381,26±0,411,19–1,330,456мужской11192,510789,20,619женский97,51310,8Пол:Согласно полученным данным, различия сравниваемых групп по возрасту,массе тела, росту, баллам ASAи половой структуре были статистическинезначимыми (p>0,05).Интраоперационных осложнений не наблюдалось.Средняя продолжительность операции была статистически значимо дольшепри выполнении однопортовой ЛХЭ по сравнению с четырехпортовой, составляя61,10 ± 10,23 и 48,82 ± 9,76 мин (р<0,000) соответственно.Как видно, в наших наблюдениях средняя продолжительность операцииоказалась статистически значимо дольше при выполнении однопортовой ЛХЭ.Известно, что возникающие в ходе однопортовой ЛХЭ технические трудностимогут привести к увеличению продолжительности операции.

Высокий ИМТтакже обсуждается как вероятная причина продления времени операции. Так,D. Solomonetal. [116], выполняя однопортовую ЛХЭ в 54-х наблюдениях, пришлик выводу, что продолжительность операции дольше при ожирении (ИМТ >30кг/м2) по сравнению с таковой у пациентов без ожирения, но различия оказалисьстатистически незначимыми (p=0,07). Исследование H. Sinanetal.

[115] также непоказало статистически значимого различия в продолжительности операции взависимости от ИМТ, но при этом она была почти в два раза дольше при- 53 -выполнении однопортовой ЛХЭ. Ряд авторов [48, 63, 116] отмечают, что дажеесли первые операции хирурга, использующего однопортовый доступ, можетзанять больше времени, то после выполнения десяти операций накапливаетсядостаточный опыт, позволяющий сократить продолжительность операции. Снакоплением опыта нам удалось значительно сократить продолжительностьвыполнения однопортовой ЛХЭ.Сравнение балльных оценок боли показало, что выраженность какабдоминальной боли, так и боли в правой надключичной области была меньшепосле однопортовой ЛХЭ по сравнению с четырехпортовой.Так, результатыоценки суммарных баллов абдоминальной боли при наблюдении пациентов впервые 72 чпосле ЛХЭпредставлены в таблице 3.Таблица 3.

Суммарная оценка абдоминальной боли в баллахв сравниваемыхгруппахВремя послеоперации (ч)однопортовая ЛХЭчетырехпортовая ЛХЭpM±σ95% ДИM±σ95% ДИ20,65±0,210,61–0,690,6±0,240,56–0,640,08740,7±0,230,66–0,740,75±0,260,7–0,80,11661,65±0,271,6–1,71,7±0,321,64–1,760,192121,05±0,310,99–1,111,65±0,291,59–1,71<0,001*240,6±0,220,56–0,641,45±0,31,39–1,51<0,001*480,25±0,190,22–0,281,25±0,281,19–1,3<0,001*720,05±0,110,03–0,070,8±0,220,76–0,84<0,001** – различия показателей статистически значимы (p<0,05)Как показал проведенный анализ, суммарные баллы абдоминальной боли втечение первых 6 ч после операции увеличивались, оставаясь сопоставимыми всравниваемых группах (p>0,05). При однопортовой ЛХЭ оценки увеличивались с0,65±0,21 до 1,65±0,27 балла, при четырехпортовой – с 0,6±0,24 до 1,7±0,32 балла.- 54 -Через 12 ч после операции было установлено существенно более выраженноеснижение показателя в основной группе – до 1,05±0,31 балла, по сравнению сгруппой сравнения – 1,65 ± 0,29 балла.

Данная тенденция сохранялась напротяжении трех суток наблюдения после операции, к окончанию данногопериода оценка абдоминальной боли при однопортовой ЛХЭ составила 0,05±0,11балла, при четырехпортовой – 0,8±0,22 балла.Описанная динамика баллов абдоминальной боли графически представленана рисунке 3.Рисунок 3. Динамика суммарной оценки абдоминальной боли в ближайшемпослеоперационном периоде (в баллах)Результатысравнениясуммарныхбалловоценкиболивправойнадключичной области в зависимости от способа ЛХЭ представлены в таблице 4.Таблица 4. Суммарная оценка боли в правой надключичной области вбаллах в сравниваемых группахВремя послеоднопортовая ЛХЭчетырехпортовая ЛХЭp- 55 -операции (ч)M±σ95% ДИM±σ95% ДИ21,75±0,221,71–1,791,7±0,191,67–1,730,06141,95±0,21,91–1,992,0±0,211,96–2,030,06063,05±0,332,99–3,113,7±0,353,64–3,76<0,001*122,65±0,272,6–2,693,9±0,323,84–3,95<0,001*241,5±0,171,47–1,533,25±0,263,2–3,29<0,001*480,35±0,140,32–0,381,85±0,171,82–1,88<0,001*720,05±0,10,03–0,071,0±0,080,99–1,01<0,001** – различия показателей статистически значимы (p<0,05)В соответствии с полученными данными, боль в правой надключичнойобласти в первые часы после операции увеличивалась, характеризуясьсопоставимыми оценками через 2 и 4 ч и достигая максимума в основной группечерез 6 ч (3,05±0,33 балла), а в группе сравнения – через 12 ч (3,7±0,35 балла).При этом как через 6, так и через 12 ч послеоперационного периода баллы боли вправой надключичной области после выполнения однопортовой ЛХЭ былисущественно ниже, чем после четырехпортовой ЛХЭ (p<0,001).