Диссертация (Однопортовая лапароскопическая холецистэктомия - преимущества и недостатки), страница 2

Сеченова (Сеченовский Университет),Госпиталя для ветеранов войн № 3 Департамента здравоохранения г. Москвы иРаменской Центральной районной больницы МУЗ (г. Раменск).Основные положения диссертации используются при чтении лекций,проведении практических занятий и научно-практических конференций состудентами, клиническими ординаторами, аспирантами и хирургами на кафедрехирургии медико-профилактического факультета ФГАОУ ВОПервый МГМУимени И.М.

Сеченова (Сеченовский Университет).Апробация диссертации.Результаты научно-исследовательской работыдоложены и обсуждены на 14-м Съезде Научного общества гастроэнтерологовРоссии(Санкт-Петербург,международнымучастием2014),на«ОшибкиВсероссийскойиосложненияконференциивсхирургическойгастроэнтерологии» (Геленджик, 2014),XXI Российской Гастроэнтерологическойнеделе(Москва,2015),гепатопанкреатобилиарныхнахирурговXXIIстранСНГКонгрессе«АктуальныеАссоциациипроблемы-9-гепатопанкреатобилиарной хирургии» (Ташкент, 2015), ХХ Международнойнаучно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва,2015)иЕжегодномнаучномсовещанииАмериканскогоколледжагастроэнтерологов (Гавайи, Гонолулу, 2015).Диссертацияконференцииапробированасотрудниковнакафедрысовместнойхирургиинаучно-практическоймедико-профилактическогофакультетаФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М.

Сеченова (СеченовскийУниверситет)и сотрудников хирургических отделений Госпиталя для ветерановвойн № 3 Департамента здравоохранения г. Москвы.Личный вклад автора. Автор непосредственно участвовал в обследованиии лечении больных, входящих в исследование, ассистировал на представленных вдиссертациихирургическихвмешательствах,составилобзорлитературы,проанализировав отечественную и зарубежную литературу по теме диссертации,осуществил анализ медицинской документации и провел статистический анализрезультатов исследований. Диссертант участвовалв качестве автора и соавтора вдокладах, посвященных результатам исследования на конгрессах, конференциях,съездах и форумах.Публикациипо теме. По материалам исследования опубликованы 13научных работ, в том числе 2 статьи в российских рецензируемых научныхжурналах, включенных в перечень ВАК Министерства образования и науки РФдля публикаций материалов диссертаций, и 3 публикации – в зарубежной печати.Соответствиепаспортунаучнойспециализации.Диссертациясоответствует паспорту специализации 14.01.17 – хирургия.

Хирургия – областьмедицинской науки, изучающая заболевания и повреждения, в которыхважнейшеезначениеприобретаютметодыкровавогоибескровногооперативноговмешательства.Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 109страницахкомпьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описанияматериалов и методов исследования, двух глав (3, 4) с результатами собственных- 10 -исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и спискалитературы.Текст диссертации содержит 19 таблиц и 16 рисунков.Список литературы включает 132 источника, из которых 25– на русском и107– на английском языке.Диссертационнаяработаявляетсяфрагментомразрабатываемойкомплексной научно-исследовательской работы на тему «Улучшение результатовоперативноголечениябольныхпожилогоистарческоговозраста»(государственный регистрационный № 01.200.110414) кафедры хирургии медикопрофилактическогофакультетаФГАОУИ.

М. Сеченова (Сеченовский Университет).ВОПервыйМГМУимени- 11 -ГЛАВА 1МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИВ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВС ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ(АНАЛИЗ СОВРЕМЕННОГО СОСТОЯНИЯ ПРОБЛЕМЫ)Поискианализсистематическойлитературыпотеменаучно-исследовательской работы проводился на базе РИНЦ, Embase, Medline, CochraneиPubMedсиспользованиемключевыхслов«однопортоваяЛХЭ»,«многопортовая ЛХЭ», «холецистэктомия единым доступом», «малоинвазивнаяхирургия», «лапароскопическая хирургия».Подвергались анализу исследования, в которых оценивались, обобщались исравнивались преимущества и недостатки однопортовой и многопортовой ЛХЭ.1.1.

Лапароскопическая холецистэктомияС конца 1980-х годов во всем мире хирурги стали применять способыминимальныххирургическихразрезов,ибольшинствовнутрибрюшныххирургических вмешательств было успешно адаптировано к лапароскопическойтехнологии, или, по крайней мере, ее начали пытаться выполнять.Общепринятойцелью,достижимойспомощьюлапароскопическойхирургии, стало максимальное уменьшение степени инвазивности хирургическихвмешательств. В настоящее время лапароскопическая хирургия стала настольковостребованной революционной технологией, что ее можно сопоставить с такимидостижениями в области хирургии,как обезболивание или асептика [52, 53, 93,117].Основными преимуществами лапароскопической хирургии считаются:сохранениецелостностибрюшнойстенки,минимизацияоперационной- 12 -травмы,уменьшениечастотыпослеоперационныхосложнений,быстраяреабилитация и удовлетворительные косметические результаты [19, 50].Любая инновация, особенно в медицине, может внедриться только тогда,когдаона,нарядусдругимикритериями,оказываетсябезопасной,воспроизводимой и экономически выгодной.

Через 20 лет после внедрениялапароскопической техники в общую хирургию и другие узкие специальностибылапродемонстрирована большая часть этих критериев. Однако некоторыеспособы лапароскопических операций,такие как, например, лапароскопическаягерниопластика при паховой грыже, лапароскопическая гистерэктомия илапароскопическая резекция поджелудочной железы, не оказались стольвоспроизводимыми.хирургическихПриоритетностьвмешательствдоэтихвидовнастоящеговременилапароскопическихсчитаетсяспорной,следовательно, эти способы не сталиобщепринятымив качестве «золотогостандарта»[110].С конца 1990-х годов в истории лапароскопической хирургии произошлавтораяреволюция–сталавнедрятьсявпрактикуоднопортоваялапароскопическая хирургия и однопортовая ЛХЭ [39, 94, 103].Лапароскопические операции, осуществляемые с помощью несколькихпортов через один разрез, впервые описаны G.

Navarraetal. [94] для удаленияжелчного пузыря через единый пупочный разрез.Поскольку однопортовая ЛХЭ выполнялась из единого разреза, тотеоретически предполагалось, что она должна иметь такие преимущества, какулучшение эстетических результатов и высокая удовлетворенность пациентоврезультатами операции [102].Однопортовая лапароскопическая хирургия была разработана с цельюуменьшения инвазивности традиционной лапароскопии [50, 121]. При этомдоступ осуществлялся с помощью усовершенствования уже существующихтехнологий, в частности благодаря разработке инструментов, обеспечивающихбольшую артикуляцию и вращение, а также новых систем ретракции [121].- 13 -Разработка специальных портов позволила вводить несколько инструментоводновременно через один порт, введенный через пупок (рис.

1).Рисунок 1. Установленный в пупок порт, через который введены троакарыБлагодаря этой инновации, идея однопортовой лапароскопии сталареализуемой.Однопортовыелапароскопическиеоперациисталименееинвазивной потенциальной альтернативой традиционной лапароскопии [124].Консорциум по оценке и исследованию лапароэндоскопической хирургии единымдоступом приводит несколько синонимов, используемых в англоязычнойлитературедляобозначенияincisionlaparoscopicsurgery,такихвидовопераций,single-portaccess,например,single-1-portumbilicalsurgery,laparoendoscopicsingle-sitesurgery, single-access-sitelaparoscopicsurgery [29].Выполнение лапароскопических операций через один разрез оказалосьболеепривычнымдляхирургов,которыетрадиционновыполнялилапароскопические операции, но не имели необходимых условий для выполненияNOTES(NaturalOrificeTransluminalEndoscopicSurgery–транслюминальнаяэндоскопическая хирургия через естественные отверстия).

Кроме того, условия,необходимые для репликации хирургических вмешательств, осуществляемых изединого лапароскопического доступа, представляются довольно ясными идостижимыми для большинства хирургов, особенно когда научными центрами икомпаниями-производителямипредлагаетсянесколькотехнологических- 14 -решенийодновременно [110].В настоящее время лапароскопическая хирургия через единый доступприобретает популярность. К ее преимуществам по сравнению с традиционнойлапароскопией относятнебольшой кожный разрез, меньшую выраженностьпослеоперационной боли, снижение потребности в анальгетиках, короткий срокпребывания пациента в стационаре, быстрое возвращение к повседневнойдеятельностиибыстроевосстановлениетрудоспособности,улучшениекосметических результатов и, наконец, повышение удовлетворенности больныхрезультатами операции, в то время как возможными недостатками считаютсятехнические трудности, а также затраты на специальные инструменты.

Введениеинструментов через один порт приводит к их «конфликту», что вызывает потерютриангуляции во время операции, хотя эта трудность может быть решенапосредством использования модифицированных лапароскопов и инструментов.Однако количество сравнительных исследований, оценивающих этипотенциальные преимущества и недостатки, ограничено [80].Разрабатывая эти новые технологии, ученые-клиницисты и хирургистремились уменьшить выраженность послеоперационной боли, минимизироватьразрезиполучитьнезаметныйрубец,сократитьпродолжительностьхирургического вмешательства и срок пребывания в стационаре, достичь высокойудовлетворенности больных результатом операции и ее эстетическим эффектом.Многопортовая(мультипортовая)лапароскопическаяхирургияимеетвсевышеперечисленные приоритеты, при этом однопортовой лапароскопическойхирургии присущи еще дополнительные преимущества, связанные с выполнениемоперации через единый доступ.Одной из наиболее часто выполняемыхлапароскопических операцийявляется ЛХЭ.

На сегодняшний день ЛХЭ является «золотым стандартом» влечении больных с доброкачественными заболеваниями желчного пузыря [102,127]. После внедрения лапароскопической хирургии в 1980-х годах [92],наметилась заметная тенденция к переходу от открытой холецистэктомии клапароскопической (ЛХЭ). Эта операция стала приобретать популярность как- 15 -среди хирургов, так и среди пациентов благодаря таким преимуществам, какмаленький разрез, лучший эстетический результат, меньшая выраженностьпослеоперационнойболи,сокращениесрокагоспитализацииибыстроевосстановление трудоспособности по сравнению с открытой холецистэктомией[2, 71, 127].Традиционно ЛХЭ выполнялась из четырехпортового доступа. В последниегоды многие исследователи пытались улучшить техники ЛХЭ.

Как правило,цельюявилась минимизация инвазивности операции за счет уменьшения какколичества портов, так и размеров хирургических инструментов и портов [80]. Сэтой целью были предприняты попытки уменьшения числа и размеров троакаров,используемых при выполнении хирургического вмешательства [50]. Одним изшагов в этом направлении стало использование трех троакаров вместо четырех, атакже применение мини-инструментов [82, 113].1.2. Транслюминальная эндоскопическая хирургия через естественныеотверстия (NOTES)Внедрениелапароскопическойинновационнойразработкемногочисленныххирургиихирургическихспособствовалоинструментов,технических и технологических решений, новых хирургических направлений.Однаконесмотря на глобальную цель – уменьшение размера и количествахирургических разрезов и тем самым степень инвазии, за последние двадесятилетия в этом направлении мало что существенно изменилось [110].Одной из основных тенденций в абдоминальной хирургии в течениепоследних нескольких лет стала разработка концепции транслюминальнойэндоскопической хирургии через естественные отверстия человеческого тела –NOTES.