Диссертация (Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) в диагностике причин кондуктивной и смешанной тугоухости), страница 6

и Najmi M. (2014) провели проспективное исследование38 пациентов без патологии слуховой трубы [306]. Всем пациентам былапроведенаКТвисочныхкостейвовремяпробыВальсальвы.32Мультипланарная реконструкция выполнена вдоль оси слуховой трубы.Результаты работы показали, что КТ с пробой Вальсальвы позволяетвизуализировать просвет дистальной трети евстахиевой трубы у большинствапациентов (94%), не предъявляющих жалобы со стороны слуховой трубы.При дисфункции слуховой трубы в результате нарушения сокращениямышц глотки положительный результат оказывают упражнения для даннойгруппы мыщц.

Хирургическое лечение дисфункции слуховой трубы, помимошунтирования, включает тубопластику с помощью лазера и миркодебридера,дилатацию [228, 259]. При этом необходимо оценить уровень дисфункции:глоточный (на уровне отверстия) или тимпанальный (тимпанальные 2/3слуховой трубы). Для лечения зияющей слуховой трубы устанавливаютимпланты [258]. Точные данные о функции слуховой трубы могут бытьполезными в планировании тактики лечения для каждого вида нарушенияфункции трубы.Дискутабельным остается вопрос необходимости проведения КТ передпроведением баллонной дилатации слуховой трубы. Так Tisch M.

и соавторы(2013) изучили КТ 1000 пациентов перед баллонной дилатацией евстахиевойтрубы [313]. Из 2000 томограмм не выявлено ни одной дегисценции костногоканала сонной артерии, ни одной аневризмы и мальформации. Средняятолщина стенки канала сонной артерии составила 1.02±0.29 мм. В другомисследовании Abdel-Aziz T. и соавторы (2014) изучили предоперационныеКТ 284 пациентов (510 евстахиевых труб) [79]. Дегисценции канала соннойартерии выявлены в 6,3%.

Троим пациентам (1,1%) тубопластика невыполнена вследствие невозможности введения катетера. Из них у одногобыли выявлены двусторонние дегисценции канала сонной артерии, аоставшихся двух – изменений на КТ не было. Послеоперационныеосложнения были отмечены в 3 случаях (1,1%): эмфизема мягких тканей удвоих пациентов и односторонний парез подъязычного нерва еще у одного. Увсех этих пациентов предоперационно изменений на КТ выявлено не было.33Хронический гнойный средний отит (ХГСО) – основная причинаприобретенной тугоухости. Во всем мире ХГСО страдают от 1 до 46%человек, проживающих в развитых и развивающихся странах [18, 335].По классификации И.И. Потапова (1959), основанной на размере,локализации перфорации барабанной перепонки и вариантах течениязаболевания, выделяют мезотимпанит, эпитимпанит, эпимезотимпанит [51].Мезотимпанит – форма ХГСО с локализацией перфорации в натянутойчасти барабанной перепонки.

Костнодеструктивные изменения нехарактерныдля мезотимпанита, хотя среди интраоперационных находок встречаютсякариозные изменения слуховых косточек (длинного отростка наковальни,структур стремени, рукоятки молотка), как последствия перенесенногообострения процесса.Согласно статистике отдела микрохирургии ухаМНПЦО за период с 2009 по 2012 г., в 12,4% случаев среди всехоперированных пациентов с диагнозом «мезотимпанит» была обнаруженахолестеатома мезотимпанума [18].Эпитимпанит – форма ХГСО, характеризующаяся локализациейперфорации в ненатянутой части барабанной перепонки.

При эпитимпанитечасто формируются глубокие ретракционные карманы с деструкциейлатеральной стенки аттика, эпидермизацией аттика и ретротимпанальныхотделов, образованием холестеатомы. Последняя представляет собойобразование, состоящее из двух частей: наружного слоя эпидермиса(матрикса) и массы концентрически расположенных пластов распавшихсяэпидермальныхклеток[51].Постепенноувеличиваясь,холестеатомазаполняет отделы среднего уха, разрушая подлежащую кость. Наиболеечастая локализация холестеатомы – задние отделы аттика, мезотимпанума ипередние отделы аттика, хотя она может формироваться в любыхпневматизированныхотделахвисочнойкости.Холестеатомабываетприобретенная и врожденная при одинаковом морфологическом проявлении[133, 229, 332].34При эпимезотимпаните встречаются признаки обеих вышеуказанныхформ.

Холестеатома выявляется у 24–63% больных ХГСО при любойлокализации перфорации барабанной перепонки. Костная резорбция прихолестеатоме обнаруживается в 78,8% случаев [50]. Именно поэтому ХГСОявляется причиной отогенных внутричерепных осложнений.Диагностика ХГСО должна включать в себя, помимо сбора жалоб ианамнеза,тщательныйосмотрЛОР–органовсотомикроскопией(отоэндоскопией), эндоскопией полости носа и носоглотки [1, 33,78,112]. Поданным литературы, визуализировать холестеатому с помощью классическихрентгенологических методик можно в 28-53% случаев, при этом процентложноположительных и ложноотрицательных результатов достаточно высок,составляя 25% и 21,8% соответственно [18, 50].Роль КТ в предоперационном обследовании пациентов с хроническимсредним отитом противоречива [242, 331].

Некоторые авторы говорят овысокой точности в диагностике состояния цепи слуховых косточек ивнутреннего уха, диагностике холестеатомы [157, 245]. Другие считают, чтоКТ недостаточно информативна в отношении холестеатомы, потому что непозволяет отличить холестетатому от заболеваний слизистой оболочки(грануляции) [96, 156].Зеликович Е.И. (2004) описала характерную для холестеатомы КТсимптоматику: деформация аттика за счет разрушения латеральной стенкимягкотканным образованием, расширение входа в антрум, наличие вантромастоидальной области полости со склерозированными стенками,кариозные изменения слуховых косточек, смещение цепи косточек,кариозные изменения в стенках полостей среднего уха [26].

По данным КТвисочных костей для мезотимпанита характерны изменение слизистойоболочки в барабанной полости, рубцовый процесс вокруг цепи слуховыхкосточек, возможен дефект в цепи, чаще за счет лизиса длинной ножкинаковальни [18].35В своем исследовании Yildirim-Baylan M. и соавторы (2012) провеликорреляцию данных КТ и операционных находок у 56 пациентов схроническимсреднимотитом[343].Порезультатамработычувствительность и специфичность КТ в определении холестеатомысоставила 91,9% и 94,7%, соответственно; в определении эрозии слуховыхкосточек – 82,1% и 85,7%, соответственно; в выявлении дегисценцииполукружного канала – 98,1% и 75,0%, соответственно.

Специфичностьпредоперационной КТ в выявлении дегисценции канала лицевого нерва,эрозии стенок в области твердой мозговой оболочки, тромбоза сигмовидногосинуса была низкой.В работе Гарова Е.В. и Гаровой Е.Е. (2012) представлены результатыопераций, проведенных в отделе микрохирургии уха с 2009 по 2012 г.: 978хирургических вмешательств по поводу ХГСО, из них 708 операций поповодумезотимпанитаэпимезотимпанитахи[18].270санирующихСовпаденияоперацийприинтраоперационныхэпи–иданныхипредоперационной МСКТ составили 91%.Позже Rogha M. и соавторы (2014) оценили практическую значимостьМСКТ в определении состояния структур среднего уха при наличиихолестеатомы, а также соответствие интраоперационных и КТ данных у 36пациентов [268].

Результаты исследования выявили отличную корреляциюКТ данных и операционных при эрозии сигмовидного синуса, расширенииадитуса, эрозии латеральной стенки аттика; хорошую - при эрозии молоточкаи крыши; среднюю - при фистуле латерального канала и эрозии клетоксосцевидного отростка и слабую - при дегисценции канала лицевого нерва,эрозиинаковальниистремени.Авторызаключают,чтоКТвысокоинформативна для поставки диагноза и решения вопроса охирургическом лечении при холестеатоме.Ng J.H. с соавторами (2014) показывают высокую точность КТ вотношении диагностики эрозии стенок полукружного канала (96%),36дегисценции канала лицевого нерва (76%), эрозии крыши барабаннойполости (92%) и молоточка (85%) [242].Необходимо помнить, что КТ имеет ограничения в диагностике раннихстадий процесса и при ограниченных холестеатомах, так как в этих случаяххолестеатома представлена на КТ как мягкотканные массы без признаковкостной эрозии [179].В последние годы в зарубежной и отечественной литературе появилисьсведения о возможности точной диагностики холестеатомы с помощью МРТв определенных режимах [36, 126, 205].

При МРТ холестеатомы имеютнизкоинтенсивный сигнал в T1-ВИ и высокоинтенсивный сигнал в T2-ВИ[229].В своем исследовании Е.А. Степановаи соавторы (2014) оценилиэффективность использования диффузно-взвешенного МР-исследования вдиагностике холестеатом у 25 пациентов [66]. Авторы провели корреляциюполученныхприКТиМРТрезультатов,операционныхнаходок,отоскопических и клинических данных. На основании полученных данныхчувствительность,специфичность,положительнаяиотрицательнаяпрогностическая ценность МРТ составили 96%, 84%, 100% и 84%,соответственно.Авторысчитают,чтоиспользованиедиффузионно-взвешенной МРТ, особенно не эхо-планарной, может быть хорошим методомдля диагностики рецидивных остаточных холестеатом, а также для точнойанатомической локализации первичных холестеатом среднего уха и можетбыть использована при наличии в полостях среднего уха наряду схолестеатомой большого количества мягкотканного субстрата, которыйневозможно интерпретировать при КТ, а также при неясных клиническихданных.ПолученныерезультатыЕ.А.Степановойисоавторовподтвердились работой Migirov L.

и соавторов (2014), в которой указывают окорреляции размеров холестеатомы с пределом погрешности 1 мм наосновании данных не эхо-планарной диффузионно-взвешенной МРТ иинтраоперационных находок [230].37Окончательныйдиагнозприхолестеатомеустанавливаютинтраоперационно. В то же время данные лучевой диагностики могутповлиять на решение о проведении операции, ее сроках и объеме. Чемвыраженнеепризнакикостнойдеструкции,темраньшепоказанохирургическое вмешательство, в частности, когда полип или извитойслуховойпроходзакрываютбарабаннуюперепонкуискрываютклиническую картину [86, 129].