Диссертация (Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) в диагностике причин кондуктивной и смешанной тугоухости), страница 11

Кондуктивная тугоухость(58%) была выявлена у 378 пациентов (478 височных костей), смешанная(25%) – у 183 пациента (212 височных костей). Пациенты находились настационарном и амбулаторном лечении в отделениях №1 и №2 Клиникиболезней уха, горла и носа УКБ №1 ГБОУ ВПО Первый МГМУ имениИ.М.Сеченова МЗ РФ. Для удобства анализа данных, в дальнейшем мы59используем показатели количества «наблюдений» (височных костей), а неколичество пациентов.Распределение пациентов с кондуктивной и смешанной тугоухостью понозологическим формам представлено в таблице №2.Таблица №2.Распределение пациентов с кондуктивной и смешанной тугоухостью понозологическим формам и половому признакуНозологическаяформаПолмж44 69Отосклероз32 36ХГСО22 27АСО21 27Состояние послесанирующей операции20 22Холестеатома16 18Дигисценцияполукружного канала14 19Перфорация БПДисфункция слуховой 12 11трубы118Экзостоз НСП118ЭСО9Диффузный наружный 7отит78Расширениеводопроводапреддверия66Расширениеводопровода улитки65Воспалительныеизменениясосцевидного отростка34Мирингит43Гломусная опухоль22Холестеатома НСП1Мембранозная атрезия 3НСП241 283ИТОГО:ПоражениеОдноДвустороннее стороннееВсегопациентовВсегонаблюдений%221399Абс.198856248%301397285136488517130Абс.113684948423103423496423776262370332364402363,51519164001919163,53,532319163,532,5150153152,51201221221101121127744000077441,51,5117744110,50,539512952410065310060Как видно из таблицы №2, спектр нозологических форм, при которыхотмечают кондуктивную или смешанную тугоухость, был представленбольшим разнообразием: отосклероз (22%), хроонический гнойный среднийотит (13%), адгезивный средний отит (9%), состояние после санирующейоперации (9%), холестеатома (9%), дигисценция полукружного канала (6%),перфорация барабанной перепонки (6%), дисфункция слуховой трубы (4%),экзостоз наружного слухового прохода (3,5%), экссудативный средний отит(3,5%),диффузныйнаружныйотит(3%),расширениеводопроводапреддверия (3%) и улитки (2%), воспалительные изменения сосцевидногоотростка (2%), мирингит (1,5%), гломусная опухоль (1,5%), холестеатоманаружного слухового прохода (1%), мембранозная атрезия наружногослухового прохода (1%).Одностороннеепоражениебылоотмеченоу395пациентов,двусторонне поражение – у 129.

Аудиологическое исследование былопроведено всем пациентам. МСКТ было проведено во всех наблюдениях,ФМСКТ было проведено в 154 наблюдениях. Консервативное лечениепроведено 176 пациентам (220 височных костей), хирургическое лечениепроведено 337 пациентам (422 височные кости), данные МСКТ и фМСКТсопоставленысоперативныминаходкамииморфологическимизаключениями.Отдельно проанализировали группу пациентов после стапедопластики.Распределение пациентов после стапедопластики по функциональномурезультату и половому признаку представлено в таблице №3.61Таблица №3.Распределение пациентов после стапедопластики пофункциональному результату и половому признакуНозологическаяформаудовлетворительныйфункциональныйрезультатнеудовлетворительныйфункциональныйрезультат снарушениемзвукопроведениянеудовлетворительныйфункциональныйрезультат снарушениемзвуковосприятияИТОГО:Полм жПоражениеОдноДвустороннее стороннееВсегопациентовВсегонаблюдений%58Абс.66%6422303814Абс.5291221021242120511160161816163653751489100103100Как видно из таблицы №3, после стапедопластики преобладалудовлетворительныйфункциональныйрезультат.Поданнымаудиологического исследования неудовлетворительный функциональныйрезультат с нарушением звукопроведения отмечен в 20% наблюдений,неудовлетворительныйфункциональныйрезультатснарушениемзвуковосприятия – в 16% наблюдений.

Стапедопластика выполненная с однойстороны была у 75 пациентов, с обеих сторон – у 14 пациентов. МСКТпровели во всех 103 наблюдениях, фМСКТ – в 62. Хирургическое лечениепроведено у 35 пациентов (35 височных костей)Статистическая обработка полученных результатов выполнена припомощи программного обеспечения для ПК «Statistics MS-Excel» ссоблюдением рекомендаций для медицинских и биологических исследований.Расчет показателей МСКТ и фМСКТ включал в себя чувствительность,специфичность и точность метода.

Были применены расчеты средних62значений показателей по группе и их стандартных отклонениях, сравнениесредних величин.2.1. Методика МСКТ.МСКТ-исследования проводили на 64-спиральном компьютерномтомографеGeneralElectric«High SpeedVCT» и 320-спиральномкомпьютерном томографе Toshiba «Aquillion ONE» в спиральном режиме попрограмме костной реконструкции с толщиной среза 0,5 - 0,625 мм.МСКТ височной кости провели во всех 786 наблюдениях безспециальной подготовки при стандартной укладке.

Голову помещали вподголовную подставку и фиксировали для предупреждения измененияположения. Протоколы исследования представлены в таблице №4.Таблица №4.Протокол МСКТ височной костиПараметрыисследованияРежим томографированияКомпьютерный томограф64 - спиральныйспиральныйПоле исследованияТолщина среза6-8 см0,625 мм0,5 ммНапряжение120 кВСила тока300 мАТип реконструкциикостныйЛучевая нагрузкаДля320 - спиральныйобъемныйразметкиобласти1,3 – 1,5 мЗвисследования0,58 – 0,62 мЗввыполнялитопограмму.Томографирование начинали от нижнего края сосцевидного отростка изаканчивали на уровне верхнего края сосцевидного отростка.Послевыполнения топограммы проводили первую серию срезов в аксиальнойпроекции.

Ход сканирования во всех исследованиях в краниальномнаправлении. После получения изображений в аксиальной проекции данныеобрабатывались по программе мультипланарных реконструкций - во всехисследованиях получали изображения в корональной проекции, их дополняли63сагиттальной или косой проекциями и 3-хмерными реконструкциями иливиртуальной эндоскопией.Плоскость при проведении МПР всегда была параллельна плоскостивисочной кости. Для более точной оценки структур плоскость МПР изменялидо получения требуемого результата. Построение коронарной проекции независело от «правильного» положения пациента.ФМСКТ-исследования проводили на 320-спиральном компьютерномтомографе Toshiba «ONE» в динамическом режиме по программе костной илимягкотканной реконструкции с толщиной среза 0,5 мм.2.2.

Методики ФМСКТ подвижных структур уха.ФМСКТподвижныхструктурсреднегоухапровелив 246наблюдениях. Было создано 3 методики проведения данного исследования сразличными раздражителями звукопроводящей системы.1.ФМСКТ подвижных структур среднего уха с использованиембаллона Политцера (патент РФ на изобретение №2405437 «Способдинамическоймультиспиральнойкомпьютерно-томографическойдиагностики адгезивного среднего отита» от 03.06.2009 г.).Голова пациента расположена в стандартной подставке и фиксированадля предупреждения изменения положения. В наружный слуховой проходисследуемого ухавставлена пластиковая олива, соединенная с грушейбаллона Политцера (рис.1), которую пациент держит в руке, не сжимая ее.21Рис.1.

Баллон Политцера. Груша баллона (1). Олива (2).64Выполняли топограмму и стандартное томографирование от нижнегокрая до верхнего края сосцевидного отростка по протоколу, представленномув таблице №5.Таблица №5.Протокол фМСКТ подвижных структур среднего ухас использованием баллона ПолитцераПараметрыисследованияРежим томографированияПоле исследованияТолщина срезаНапряжениеСила токаТип реконструкцииВремя исследованияВоздействие воздушной волнойЛучевая нагрузка320-спиральный компьютерныйтомографдинамический4 см0,5 мм80 кВ350 мАкостный7 – 9 секдозированное0,9 – 1,2 мЗвПосле выполнения топограммы проводят первую серию срезов ваксиальной проекции.

Ход сканирования от височной кости к своду черепа.Во время сканирования пациент в течение 10 секунд сжимает и разжимаетгрушу баллона Политцера (сжимает баллон на 1, 3, 5, 7, 9 секунду, на 2, 4, 6,8, 10 секунду разжимает). Затем проводится реконструкция исследованнойвисочной кости с увеличением и реконструкцией среза 0,25мм. Послеполучения срезов в аксиальной проекции выполняют мультипланарнуюреконструкцию (МПР) в коронарной проекции. Для противоположнойвисочной кости позже (или в случае ее заинтересованности) проводятаналогичное исследование.2.ФМСКТподвижныхструктурсреднегоухаприпробеВальсальвы (патент РФ на изобретение №2411909 «Способ динамическоймультиспиральной компьютерно-томографической диагностики адгезивногосреднего отита» от 03.09.2009 г.).65Голова пациента расположена в стандартной подставке и фиксированадля предупреждения изменения положения. Пациент зажимает рукой нос, ротпри этом закрыт.

Далее выполняют топограмму, начинают от нижнего краядо уровня верхнего края сосцевидного отростка по аналогичному протоколу,представленному в таблице №4.После выполнения топограммы проводят первую серию срезов ваксиальной проекции. Ход сканирования от височной кости к своду черепа.Во время сканирования пациент одновременно выдыхает при зажатыхноздрях и закрытом рте в течение 1 секунды с последующим вдохом втечение 1 секунды и повторяет 4 раза (8-10 секунд). Затем проводитсяреконструкцияисследованныхвисочныхкостейсувеличениемиреконструкцией среза 0,25 мм. После получения срезов в аксиальнойпроекции выполняют мультипланарную реконструкцию (МПР) в коронарнойпроекции.ФМСКТ3.подвижныхструктурсреднегоухаспомощьюспецифического звукового раздражителя (патент РФ на изобретение№2452382«Способдинамическоймультиспиральнойкомпьютерно-томографической диагностики адгезивного среднего отита» от 11.01.2011 г.,патентРФнаизобретение№2452390«Способдинамическоймультиспиральной компьютерно-томографической диагностики отосклероза»от 11.01.2011 г., патент РФ на изобретение №2452392 «Способ динамическоймультиспиральной компьютерно-томографической диагностики отосклероза упациентов, перенесших стапедопластику» от 11.01.2011 г.).Голова пациента расположена в стандартной подставке и фиксированадля предупреждения изменения положения.

В наружный слуховой проходисследуемого уха вставлена система, обеспечивающая доставку звуковыхколебаний заданной частоты и интенсивности к структурам среднего уха.Основойсистемыдоставкизвукаявляетсяимпедансныйаудиометр(Impedance Audiometer AT235h, Interacoustics, Дания) со встроенным блокомаудиометрии. К разъему аудиометра указанного аппарата подключены два66воздушных телефона в модификации внутриканального звукопроведения сприсоединенными к ним силиконовыми трубками для проведения звука.Трубки, в свою очередь, соединены с одноразовыми ушными вкладышами,которые плотно вставляются в слуховой проход тестируемого уха.

Длячистоты теста и исключения потери звука необходима абсолютнаягерметичность системы. В случаях наличия у пациента гипертрихоза волосы,растущие в наружном слуховом проходе, нужно удалить заранее, т.к. онимогут создавать воздушный зазор между ушным вкладышем и кожей.Выполняют топограмму, начинают от нижнего края до уровня верхнего краясосцевидного отростка по протоколу, представленному в таблице №6.Таблица №6.Протокол фМСКТ подвижных структур среднего ухас помощью специфического звукового раздражителяПараметрыисследованияРежим томографированияПоле исследованияТолщина срезаНапряжениеСила токаТип реконструкцииВремя исследованияХарактеристикачастотазвука:интенсивность320-спиральный компьютерныйтомографдинамический4 см0,5 мм80 кВ300 мАкостный3 – 6 сек1000Гц,Лучевая нагрузка0,7 – 0,9 мЗв≥ на 20дБ от пороговойПосле выполнения томограммы проводят первую серию срезов ваксиальной проекции в краниальном направлении.