Диссертация (Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) в диагностике причин кондуктивной и смешанной тугоухости)

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕУЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ«ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.М. СЕЧЕНОВА» МИНИСТЕРСТВАЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиБОДРОВА ИРИНА ВИТАЛЬЕВНАМУЛЬТИСПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ(МСКТ) В ДИАГНОСТИКЕ ПРИЧИН КОНДУКТИВНОЙ ИСМЕШАННОЙ ТУГОУХОСТИ14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапияДиссертацияна соискание ученой степени доктора медицинских наукНаучный консультант:Академик РАН,доктор медицинских наук,профессор Терновой С.К.,Москва - 20152ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………………..5Глава I. Современные представления о диагностике тугоухости (обзорлитературы)………………………………………………………………………14СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯГлава II.

Материалы и методы…………………………….……………………582.1. Методика МСКТ……………………………………………………….622.2. Методики фМСКТ подвижных структур среднего уха…………..…632.3. Методика фМСКТ слуховой трубы……………………………...… ..67ГлаваIII.НормальнаяфМСКТ–анатомиязвукопроводящихструктур…………………………………………………………………………..71Глава IV. Оценка возможностей МСКТ и фМСКТ в диагностике причинкондуктивной тугоухости…………………………………………………..……924.1. Нарушение звукопроведения в наружном ухе………………………934.2.

Нарушение звукопроведения на уровне барабанной перепонки……994.3. Нарушение звукопроведения в среднем ухе………………………...1024.3.1. Нарушение пневматизации полостей среднего уха..………1044.3.2. Нарушение пневматизации и функции слуховой трубы……1094.3.3. Изменения слуховых косточек и их цепи……………………1154.3.4. Изменения связочного аппарата…………………………...…1224.3.5. Изменения окон лабиринта...…………………………………125Глава V. Оценка возможностей МСКТ и фМСКТ в диагностике причинсмешанной тугоухости…….………….…………………………………...........1335.1. Отосклероз (смешанная форма)……………………….

…………….1345.2. Состояние после санирующей операции……………........................13835.3. Фистулы лабиринта…………………………………………………...1395.4. Дигисценция полукружного канала………………………………….1425.5. Расширение водопровода преддверия………………………………1425.6.

Расширение водопровода улитки…………………………………….1435.7. Остальные причины…………………………………………………..143ГлаваVI.РольМСКТифМСКТвоценкесостоянияпротезастремени……………………………………………………...……………....…1476.1. Удовлетворительный результат…………………………………..…1476.2. Неудовлетворительный результат, обуславливающий кондуктивнуютугоухость……………………………………………….……………..1516.3. Неудовлетворительный результат, обуславливающий смешаннуютугоухость……………………………………….……………………..157Глава VII.

Возможности МСКТ и фМСКТ в определении тактики ведения, впланировании хирургического лечения, в том числе при стапедопластике...1637.1. Определение тактики ведения………………………………………..1637.2. Определение хирургической тактики……………………………….1637.3. Дооперационный способ прогнозирования стапедопластики……..1657.4. Дооперационный расчет длины протеза стремени ………………...176ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ……………………….179ВЫВОДЫ………………………………………………………………………..203ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………………………..207Список литературы……………………………………………………………...2094СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ3D – трехмерные реконструкцииАСО – адгезивный средний отитКТ – компьютерная томографияМПР – мультипланарные реконструкцииМСКТ – мультиспиральная компьютерная томографияМРТ – магнитно-резонансная томографияНСП – наружный слуховой проходТ1-ВИ – Т1-взвешенные изображенияТ2-ВИ – Т2-взвешенные изображенияФМСКТ – функциональная мультиспиральная компьютерная томографияХГСО – хронический гнойный отитЭСО – экссудативный средний отит5ВведениеСнижение слуха и глухота являются серьезной социальной проблемой.По данным ВОЗ, более 5% населения мира — 360 миллионов человек (328миллионов взрослых людей и 32 миллиона детей) — страдают отинвалидизирующей потери слуха.

Число больных с нарушениями слуха вРоссийской Федерации превышает 13 млн. человек, более 1 млн. – это дети.Из 1000 новорожденных 1 ребенок рождается с тотальной глухотой. Крометого, в течение первых 2-3 лет жизни теряют слух еще 2-3 ребенка. У 14%лиц в возрасте от 45 до 64 лет и у 30% лиц старше 65 лет имеются нарушенияслуха. По данным ВОЗ к 2020 году более 30% всей популяции земного шарабудут иметь нарушения слуха [14, 16, 68].Профилактика развития тугоухости и тяжелых отогенных осложненийзаключается в своевременной диагностике и лечении больных с патологиейуха. В настоящее время аудиологическое обследованиедиагностикеиуточненииформыаудиометрия позволяет оценитьтугоухости.- «фундамент» вТональнаяпороговаяхарактер, степень нарушения слуха ивеличину костно-воздушного интервала [2, 38].

Импедансометрия позволяетполучить косвенное представление о состоянии звукопроводящей системыоргана слуха [2, 7, 16, 98].Мультиспиральнаякомпьютернаятомография(МСКТ)занимаетважное место в арсенале обязательных и высокоинформативных методовлучевой диагностики в отиатрии, позволяя выявить малейшие изменениякостной ткани [22, 28, 30, 32, 42, 53, 69, 208, 221, 224]. Однако, в рядеслучаев компьютерная томография (КТ) мало помогает в выявлении причинкондуктивнойисмешаннойтугоухостиприотсутствиипризнаковвоспаления в ухе, ососбенно в случаях одностороннего процесса или посленеудачно выполненной операции Хирургу важно еще до операции пониматьмеханизм нарушения слуха и возможности его хирургического устранениядля определения объема и тактики хирургического вмешательства, а также6иметь основания для обоснованного прогноза [25, 27, 28, 40, 49, 109, 111,198, 269, 333, 341].Спектрлечениятугоухостиконсервативноголечениямедикаментознаятерапия)сегоднядостаточно(слухопротезирование,дохирургическогоширокий:отфизиотерапия,(тимпанопластика,мирингопластика, кохлеарная имплантация и др.) [18, 26, 36, 38, 79,137, 151,171, 173, 210, 242, 268, 280, 309, 313, 331, 343].

Проблема положительногофункционального результата после оперативного вмешательства, ососбеннопосле стапедопластики,является актуальной.Так, например, послестапедопластики основными причинами ее неэффективности являютсясмещение протеза, облитерация окна преддверия, а также неадекватнаядлина протеза стремени [112, 255, 264, 248, 311].Стоит подчеркнуть, несмотря на свои преимущества, КТ имеет одинсущественный недостаток– не позволяет оценить функциональноесостояние подвижных структур височной кости, в т.ч.

протеза стремени, чтов ряде случаев имеет решающее значение в диагностике причин тугоухости.Донастоящеговременинесуществуетпротоколапроведенияфункционального МСКТ-исследования височной кости. Диаметральныемнения о возможностях, роли и месте МСКТ при кондуктивной и смешаннойтугоухоститребуютоценкиоптимальныхалгоритмов,разработкивысокоинформативных методик.Цель работы - совершенствовать диагностику причин кондуктивной исмешанной тугоухости с помощью МСКТ, в том числе и функциональнойМСКТ (фМСКТ), для уточнения характера патологических изменений,определения показаний и объема хирургического вмешательства.Задачи исследования:1.Разработать протокол фМСКТ подвижных структур среднего уха.72.Изучить фМСКТ-изображения различных вариантов анатомическогостроения звукопроводящих структур и определить фМСКТ-критерии ихподвижности.3.Изучить МСКТ- и фМСКТ-семиотику при кондуктивной и смешаннойтугоухости.4.Оценить возможности МСКТ и фМСКТ в определении выбора тактикилечения, в планировании хирургического лечения, показаний кповторной операции.5.Определить роль МСКТ и фМСКТ в оценке состояния структуроперированного уха после стапедопластики при удовлетворительном инеудовлетворительном функциональных результатах.6.Разработать алгоритм диагностики патологических изменений височнойкости при кондуктивной и смешанной тугоухости.Материалы и методы исследованияДля решения поставленных задач было обследовано 628 пациентов, изних 613 пациентов находились на стационарном и амбулаторном лечении вКлинике болезней уха, горла и носа Первого МГМУ имени И.М.Сеченова.

Изних женщины составляли – 283 (54%), мужчины – 241 (46%). Среднийвозраст составил 42,8±2,95 года. Для решения поставленных задач былоисследовано 786 височных костей как не измененных (30 височных костей),так и с различной патологией (756 височных костей). МСКТ провели во всех786 наблюдениях в спиральном режиме в аксиальной проекции без наклонагентрис последующейпостпроцессинговой обработкой, фМСКТ поразработанным методикам – в 246 наблюдениях. Консервативное лечениебыло выполнено у 176 пациентов (220 височных костей), хирургическоелечение – у 372 пациента (457 височных костей).8Научная новизнаВпервые в отечественной и мировой практике созданы методикифМСКТсиспользованиемнеспецифическогоиспецифическогораздражителей в оценке состояния подвижных структур среднего уха внорме, при кондуктивной и смешанной тугоухости (патент на изобретениеРФ №2405437, №2411909, №2452382, №2452390), впервые создана методикафМСКТ слуховых труб (патент РФ на изобретение №2411908).ВпервыеизученаидетальноописанафМСКТ–анатомиязвукопроводящих структур, что позволило объективно оценивать ееизменения при различных формах тугоухости.Выявлена МСКТ- и фМСКТ-семиотика кондуктивной и смешаннойтугоухости, в том числе с учетом детальной оценки возможностей фМСКТ впроведении функционального исследования.Впервые создана методика фМСКТ протеза стремени для егофункциональной оценки (патент РФ на изобретение №2452392).

Определенароль МСКТ и фМСКТ в оценке состояния протеза стремени послестапедопластики, в том числе при неудовлетворительном функциональномрезультате.Впервые разработан протокол прогнозирования стапедопластики наосновании данных МСКТ (патент РФ на изобретение № 2491879) иразработанаформулаопределениядлиныпротезастременинадооперационном этапе с помощью фМСКТ (патент РФ на изобретение№2452391).Доказана высокая эффективность МСКТ и фМСКТ височной кости ввыявлении причин, вызвавших нарушение как звукопроведения, так извуковосприятия, для определения выбора оптимальной тактики лечения,что особенно важно, оптимального объема и тактики хирургическоговмешательства.9Практическая значимостьДоказана возможность применения фМСКТ височной кости сиспользованием специфического раздражителя.УточненыдиагностическиевозможностиМСКТифМСКТ,разработаны критерии, проведено их сравнение в выявлении причиннарушения звукопроведения и звуковосприятия, а также в выявлении причиннеудовлетворительного функционального результата после стапедопластики.РазработанныйоснованииданныхпротоколМСКТпрогнозированияпозволяетснизитьстапедопластикирискинтра-наипослеоперационных осложнений.Разработанная формула определения длины протеза стремени надооперационном этапе с помощью фМСКТ позволяет адекватно выбратьпротез стремени, избежать вестибулярных расстройств, обусловленныхнеадекватной длиной протеза.Показана значимость данных МСКТ и фМСКТ височной кости дляуточнения тактики лечения, показаний и объема хирургического лечения прикондуктивной и смешанной тугоухости.Разработан алгоритм КТ-диагностики патологических измененийвисочной кости при различных формах тугоухости, который позволяетвнедрить фМСКТ в практическое здравоохранение.Положения выносимые на защиту1.Разработанные протоколы фМСКТ подвижных структур среднего ухапозволяют получить изображения различных вариантов анатомическогостроения и определить их подвижность и на основании этого изучитьМСКТ-и фМСКТ-семиотику при кондуктивной и смешаннойтугоухости.2.МСКТ и фМСКТ позволяет повысить эффективность лечения за счетуточнения объема и характера поражения, изменить лечебную тактику,10определить показания и объем слухосохраняющих и слухоулучшающихопераций при кондуктивной и смешанной тугоухости.3.Комплексное применение МСКТ ифМСКТ позволяет оценитьсостояние протеза стремени при различных исходах стапедопластики иопределить показания для реоперации.Внедрение в практикуРазработанные методики фМСКТ височной кости внедрены в работукафедры лучевой диагностики и лучевой терапии лечебного факультета,кафедры болезней уха, горла и носа лечебного факультета ГБОУ ВПОПервый МГМУ имени И.М.Сеченова МЗ РФ, кабинета КТ отделения лучевойдиагностики УКБ №1, клиники болезней уха, горла и носа УКБ №1 ГБОУВПО Первый МГМУ имени И.М.Сеченова МЗ РФ.Апробация работыАпробация диссертации проведена на совместном заседании кафедрылучевой диагностики и лучевой терапии лечебного факультета и кафедрыболезней уха, горла и носа лечебного факультета Первого МГМУ имениИ.М.Сеченова 20 мая 2015 г.