Диссертация (Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) в диагностике причин кондуктивной и смешанной тугоухости), страница 10

Существуют КТ-критерии полнойэпидермизации послеоперационной полости, но отличить грануляционнуюткань от холестеатомы затруднительно [18, 28, 105]. Учитывать данные КТможно только в динамике или по косвенным признакам [28].Более высокие показатели выявления холестеатомы в оперированномухе показывает МРТ в различных режимах [37, 140, 206].Фистула лабиринта чаще встречается в области овального окна, реже вкруглом окне [119]. Причинами формирования фистул чаще всего являетсятравма, операции на ухе (хирургия стремени в 10%), баротравма [81, 119,235]. Существуют «спонтанные» фистулы, возникающие при внезапномизменении давления (при кашле, сморкании, чихании, продувании).Предрасполагающим фактором таких фистул согласно Peter и соавторам в8,3% случаев являются врожденные аномалии развития [84].Основными жалобами при фистулах являются снижение слуха,позиционное головокружение, ушной шум, нарушение равновесия [81, 119].На аудиограмме чаще выявляется смешанная тугоухость вследствиесопутствующей травмы цепи слуховых косточек (однако, возможнанейросенсорная или кондуктивная) [119].

При фистульной пробе (а такжепробе Вальсальвы, надавливании на козелок) можно зарегистрироватьнистагм [81]. Диагностика перилимфатической фистулы затруднена, так какниодинклиническийсимптомнеявляетсяпатогномоничным,аединственным достоверным методом диагностики фистул до сих порявляется хирургический.Так Hazell J.W. и соавторы (1992) предложили использовать длядиагностики перилимфатических фистул позиционную аудиометрию [169].Исследование проводили до и через 30 минут после перевода пациента в54горизонтальное положение с наивысшим положением пораженного уха.Изменения в аудиограммах были зарегистрированы в группе пациентов спредполагаемой фистулой лабиринта. Однако, метод носит субъективныйхарактер и не позволяет визуализировать фистулу.КТ является наиболее достоверным методом лучевой диагностическийу пациентов с травмой [85].К рентгенологическим признакам переломалабиринта относятся пневмолабиринт, перелом ушной капсулы и переломстремени или его дислокация.

В исследовании Zhang T. и соавторов (2005)фистула была выявлена на КТ в коронарной проекции у 64% пациентов сфистулой лабиринта [349]. Применение виртуальной эндоскопии позволяетвыявить фистулы величиной менее 0,3 мм, которые могут быть незаметны наклассических аксиальных сканах [100].Дополнительные сведения предоставляет МРТ, так Т2-ВИ позволяютвизуализировать небольшие количества жидкости в кармане круглого окнапри перилимфатических фистулах [324] При нативной МР-цистернографии(без контрастного усиления) возможна точная локализация фистулылабиринта [85].Своевременная диагностика позволяет избежать серьезных осложненийи провести хирургическое лечения в максимально ранние сроки [81, 235].Поэтому совершенствование методов визуализации среднего и внутреннегоуха остается актуальной в отношении фистул лабиринта.Синдром дегисценции верхнего полукружного канала (синдромМинора) впервые был описан Минором в 1998 году [342].

У пациентов сдегисценциейверхнегополукружногоканалаобразуетсяаномальноесоединение верхнего полукружного канала со средней черепной ямкой,приводящее к нарушению вестибулярной функции, а также формированию«эффекта третьего окна», сопровождающегося потерей акустической энергии[87, 155, 232, 233] Вестибулярные нарушения выявляются у 94% больных[40].

Наиболее характерным проявлением этого синдрома является феноменТулио - головокружение, возникающее при громких или даже обычных55повседневных звуках [256]. Головокружение может также возникать приизменении давления в среднем ухе и сопровождается вертикальнымнистагмом с ротаторным компонентом. Типичные для синдрома Минорасимптомы – симптом Тулио и головокружение, могут быть выявлены и приболезни Меньера.

Описаны случаи, когда у пациентов наиблюдалисьодновременно болезнь Меньера и синдром Минора. Синдром дегисценцииверхнего полукружного канала является очень редким, о существованиикоторого не осведомлены не только оториноларингологи общей практики, нои врачи-сурдологи [40].При исследовании слуха камертонами в опыте Вебера выявляетсялатерализацию в сторону больного уха [342]. Для синдрома Минорахарактернанизкочастотнаякондуктивнаятугоухость,котораятакжевстречается при отосклерозе [167]. В то же время стапедиальный рефлекспри этом синдроме всегда присутствует [114].КТ височных костей предоставляет наиболее точнее подтверждениедегисценции верхнего полукружного канала.

МСКТ височных костейпроводят с тонким срезом (0,5 - 0,6 мм) в параллельной (проекция Пёшля) иортогональной плоскости (проекция Стенверса) [131]. Реформация вплоскость канала и толщина срезаположительнуюпрогностическую0,5 мм повышают специфичность изначимостьипозволяетвыявлятьдегисценцию в 93% случаев [99, 131]. Однако, в некоторых исследованияхбыла выявлена статистически значимая разница между данными КТ ипатологическиминаходкамивопределениидегисценцииверхнегополукружного канала [134, 135, 301, 337].Так Stimmer и соавторы (2012) проанализировали данные 700 МСКТвисочныхкостейисследованияисравнилиихсрезультатамигистологическогои выявили значительный риск гипердиагностики [301].Дегисценция верхнего полукружного канала выявлена на 8% томограмм илишь в 0,5-0,6% гистологических исследований. Авторы отмечают, дажесовременные высокоразрешающие КТ не всегда способны оценить тонкие56структуры лабиринта, покрытые тонкой тканью.

Более того, размердегисценции может быть переоценен по данным КТ в результате частичногообъемного эффекта [134].Своевременное выявление дегисценции верхнего полукружного каналапозволяет избежать ревизионных тимпанотомий, проводимых ошибочно поповоду кондуктивной или смешанной тугоухости [40]. Авторы подчеркиваютзначимость проведения КТ височных костей у пациентов с кондуктивной илисмешанной тугоухостью, что позволяет проводить дифференциальнуюдиагностику причин тугоухости [91, 148, 146, 220, 310, 322].Более 200 лет назад Carlo Mondini при диссекции височных костейвыявил расширение водопровода преддверия у пациентов с дисплазиейулитки (Дисплазия Мондини) [80, 298].

В 1978 году Valvassori и Clemisвпервые визуализировали расширение водопровода преддверия у пациентовс нейросенсорной тугоухостью [320]. Сочетание данной анатомическойаномалии и нейросенсорной тугоухости получило название «синдромрасширенного водопровода преддверия» [178, 304].Распространенность синдрома расширенного водопровода преддвериясоставляет от 3.7 до 11.4% [95, 120]. Для данного синдрома характернафлюктуирующая прогрессирующая нейросенсорная тугоухость, иногдасмешанная или кондуктивная тугоухость [113, 142].Для диагностики синдрома расширенного водопровода преддверияиспользуется два метода лучевой диагностики: КТ и МРТ [90, 254, 275, 295].В исследование Abou-Elew M.

и соавторов (2014) не выявленостатистическизначимойразницымеждустепеньюнейросенсорнойтугоухости и размером водопровода преддверия [80]. В свою очередьAntonelli и соавторы (1998) [89] доложили о статистически значимойкорреляции между размером водопровода преддверия и снижением слуха.Противоречивостьданныхсвидетельствуетонеобходимостидальнейшего изучения проблемы. Диаметральные мнения о возможностях,роли и месте МСКТ при кондуктивной и смешанной тугоухости требуют57оценкиоптимальныхалгоритмов,разработкивысокоинформативныхметодик и изучения их информативности на большом клиническомматериале.Учитываяпосвящённойвышеизложенное,выполнениеусовершенствованиюспособанастоящейработы,диагностикипричинкондуктивной и смешанной тугоухости с помощью МСКТ височной кости ифМСКТ структур среднего уха, представляется актуальной задачей.58СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯГлава II.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫЗа период с января 2009 г.

по январь 2014 г. было исследовано 628пациентов (786 височных костей). Из них женщины составляли – 283 (54%),мужчины – 241 (46%). Средний возраст составил 42,8±2,95 года. МСКТпровели во всех 786 наблюдениях, фМСКТ – в 246. Лечение получили 548пациентов (677 височных костей), из них консервативное – 176 пациентов(220 височных костей), хирургическое – 372 пациента (457 височных костей).Общая характеристика материала исследования представлена в таблице № 1.Таблица №1.Общая характеристика материала исследованияКоличествопациентов(n=628)Здоровые добровольцыПациенты с кондуктивной тугоухостьюПациенты со смешанной тугоухостьюПациенты после стапедопластикиИТОГО:Абс.1535716789628%3572614100Количествовисочныхкостей(n=786)Абс.%304457581962510313786100Как видно из таблицы №1, 30 наблюдений (4%) были представлены 15здоровыми добровольцами. 103 наблюдения (13%) были представлены 89пациентами после перенесенной стапедопластики.