Диссертация (Тканевая оксиметрия в оценке жизнеспособности реваскуляризированных аутотрансплантатов, перенесенных в область головы и шеи), страница 6

Таким образом,мониторинг возможно проводить на необходимой глубине.Рисунок4 - Схема работы датчика с двумя детекторами: "двойной" сигналпараболической формыПри анализе литературы последних лет выявлено, что она содержит большоеколичество сообщений об успешных результатах мониторинга в основномповерхностнорасположенныхаутотрансплантатов,кожно-фасциальныхиспользуемыхприреваскуляризированныхреконструкциигруди,соценкой32оксигенации на глубине 5−12 мм с помощью тканевой оксиметрии [38, 39, 62, 63,64, 77, 95, 100].Метод показал высокую чувствительность и специфичность, раннее исвоевременное выявление нарушений перфузии.

Для того, чтобы его оценить,остановимся подробнее на опубликованных клинических исследованиях приоценке жизнеспособности реваскуляризированных аутотрансплантатов.Lin S. и соавторы [77] в серии последовательных 614 лоскутов, пересаженныхдляреконструкциимониторинга.Оценкугруди(2004−2010жизнеспособностигг.),исследовалипервых380эффективностьаутотрансплантатовосуществляли с помощью клинического метода в комбинации с портативнымдопплером.

Последующие 234 лоскута мониторировали методом тканевойоксиметрии. Выполнено 26 и 16 ревизий соответственно, что составило по 6,8 % вобеих группах. Одиннадцать лоскутов в первой и только один лоскут во второйгруппе потеряны. Применение тканевой оксиметрии позволило увеличить уровеньуспешности ревизий при сохраняющемся их количестве с 58 % до 94 %.В исследовании, проведенном Steele M.H. [112], приняли участие 113пациентов со 128 реваскуляризированными аутотрансплантатами.

Пациентыразделены на 2 группы: с оценкой жизнеспособности аутотрансплантатовклиническим методом и комбинацией клинического метода и тканевой оксиметриина основе ближней инфракрасной спектроскопии. В целом, выживаемостьпересаженных тканей составила 90,6% в первой группе и 98,7% во второй. Общаявыживаемость лоскутов с выявленным нарушением перфузии - 0% (0/5) в групперутинного мониторинга и 87,5% (6/7) в группе оксиметрии, что свидетельствует оболее раннем и своевременном выявлении нарушений жизнеспособности лоскутовпри использовании тканевой оксиметрии. Чувствительность, специфичность,прогностическая ценность для выявления нарушений кровотока в пересаженныхтканях составили 100%.В серии последовательных 38 случаев использования реваскуляризированныхаутотрансплантатов Lohman R.

и соавт. [78] проанализировали результатымониторинга, проводимого с помощью комбинации клинического метода,33имплантируемого артериального и венозного допплеров, ближней инфракраснойспектроскопии (ViOptix, T.Ox Tissue Oximeter) в течение трех суток послеоперации. У 5 пациентов развились признаки микроциркуляторных нарушений,успешно устраненные в ходе ревизий. Во всех случаях внешние изменения,предполагающие недостаточную перфузию, отставали на 30−60 минут отрезультатов дополнительных методов мониторинга.

С помощью ближнейинфракрасной спектроскопии во всех 5 случаях раньше других методов быливыявлены нарушения кровотока, что позволяет рассматривать его в качествеодного из наиболее чувствительных.В другом исследовании Repez A. с коллегами [100] методом тканевойоксиметрииосуществлялимониторинг50реваскуляризированныхаутотрансплантатов у 48 пациентов при реконструкции груди (InSpectra, Model 325,США; длины волн 680, 720, 760 и 800 нм, глубина измерения - 12,5 мм) в течение72 часов.

Описано 13 случаев тромбоза (20%) 10 лоскутов: 2 артериальных и 11венозных. Посредством тканевой оксиметрии выявлены все случаи нарушения доразвития клинических проявлений. В группе аутотрансплантатов с тромбозамисредний уровень оксигенации в начале мониторинга составил 43 ± 13%. В группелоскутов без осложнений тканевая оксигенация превышала 45 ± 18%. Несмотря наописанные преимущества метода, очевидно, что различия оказались статистическине значимыми, что выявляет нерешенные вопросы.Изучаязависимостьтканевойоксигенацииотразличныхфакторов,необходимо упомянуть статью "Variables affecting postoperative tissue perfusionmonitoring in free flap breast reconstruction" [95].

Авторы исследовали зависимостьмежду показателями оксигенации тканей (Vi Optix T. Ox) и размером сосудов,количеством и порядком перфорантов, сатурацией крови, артериальным давлениеми хирургическими переменными на примере 30 лоскутов.

Так, артериальноедавление не оказывало существенного влияния на тканевую оксигенацию. Также неотмечено значимой корреляции между тканевой оксигенацией и размером,порядком и числом перфорантов, хирургическими переменными. Выявлена прямая34связь с сатурацией крови. Значения оксигенации в лоскутах, имеющих в своемсоставе мышечный компонент, были выше, чем в кожно-фасциальных.При оценке жизнеспособности тканей, пересаженных в область головы ишеи, учитывая достаточно частое применение "скрытых" лоскутов, особый интереспредставляет исследование локальной оксигенации тканей (rSO2) на расстоянииоколо 20 мм от поверхности кожи.

Такими характеристиками обладаетзарегистрированный в России спектрометр INVOS [10] (In Vivo OpticalSpectroscopy)5100С(SomaneticsCorporation,Troy,MI,США)[9].Световоспринимающие компоненты его датчиков располагаются на расстоянии 30и 40 мм от светоизлучающего, что позволяет проводить измерения на двух уровнях- 15 и 20 мм.

При анализе устройство отсекает большую часть поверхностныхизмерений на глубине 15 мм, остаются данные по более глубоким измерениям [87].Тканевую оксиметрию на основе ближней инфракрасной спектроскопии приданной глубине исследования широко применяют в неонатологии для оценкибрыжеечного и почечного кровотока, кардиохирургии и реаниматологии висследованиихарактеристикицеребральнойпозволяютоксигенации.неинвазивноЗаявленныеисследоватьпроизводителемуровеньлокальногонасыщения как объемных лоскутов с кожной площадкой, так и расположенных подздоровыми покровными тканями головы и/или шеи аутотрансплантатов, т.н."скрытых" лоскутов.

Оценка состояния кровообращения реваскуляризированныхаутотрансплантатов, перенесенных в область головы и шеи с помощьюнеинвазивного тканевого оксиметра с длинами волн 730 и 810 нм и расстояниеммежду светоизлучающим и световоспринимающими компонентами 30 и 40 ммранее не проводилась. Наиболее приближен по характеристикам оксиметр TSNIR-3(760 и 850 нм), который использовали китайские коллеги для оценкижизнеспособности скрытых лоскутов при реконструкции нижней челюсти,описанный в статье "Evaluation of near infrared spectroscopy in monitoringpostoperative regional tissue oxygen saturation for fibular flaps" [28].Неодинаковые характеристики приборов разных фирм-производителейсвязаны с возможностью использования в пределах ближнего инфракрасного35спектра различных длин волн и вариабельной глубины проникновения взависимости от расстояния между излучающим и принимающим компонентам.Несмотря на высокую чувствительность и специфичность, неинвазивность инепрерывный характер, указанные особенности затрудняют широкое применениеметода.

В пределах ближнего инфракрасного спектра возможно использованиеразличных длин волн и вариабельной глубины проникновения в зависимости отрасстояниямеждусущественныеизлучающимразличияиисключаютпринимающимвозможностькомпонентами.обобщенияТакиерезультатовисследований с разными приборами [38, 100]. Именно поэтому практическиерекомендации по клиническому применению тканевой оксиметрии для оценкижизнеспособности реваскуляризированных аутотрансплантатов, немногочисленны,и их сложно систематизировать.1.5. Тканевая оксиметрия в оценке жизнеспособностиреваскуляризированных аутотрансплантатов: оценка показателейДанные особенности на фоне доступности и кажущейся простоте виспользовании метода тканевой оксиметрии ставят вопрос о выявлении нарушенийперфузии в реваскуляризированных аутотрансплантатах. В целом, возможны триварианта оценки показателей тканевой оксиметрии, а именно: по абсолютнымзначениям показателя, по динамике снижения и в сравнении с некиминдивидуальным стандартом.

Рассмотрим каждый из них подробнее.Показательны работы, посвященные исследованию нормальных значенийоксигенации и ее изменению под действием артериальной и венозной иизолированно венозной окклюзии. В литературе подчеркивают, что прииспользовании тканевой оксиметрии возможна вариабельность показателейоксигенации как между пациентами, так и между разными лоскутами [105]. В36работе Shaharin A.

"Photon time-of-flight and continuous-wave near-infraredspectroscopy of human skeletal muscle tissue; a comparative study" [109] представленоисследование по оценке оксигенации тканей в покое и под действиемпровокационных проб на 21 добровольце, в том числе с применениемсоматического оксиметра с длинами волн 730 и 810 нм и расстоянием междусветоизлучающим и световоспринимающими компонентами 30 и 40 мм на 21добровольце. Нормальные значения тканевой оксигенации мышц на уровнепредплечья описывают в диапазоне 70−90%. Её автор - инженер, и работупроводили с позиции сравнения двух методик и их физических основ, в том числена аппарате INVOS 5100С (Somanetics Corporation, Troy, MI, США).