Диссертация (Тканевая оксиметрия в оценке жизнеспособности реваскуляризированных аутотрансплантатов, перенесенных в область головы и шеи), страница 5

Система состоит изимплантируемого съемного ультразвукового датчика 20 МГц, фиксированного ксиликоновой ленте, которая, как шарф, накладывается вокруг адвентицииартериального или венозного сосуда (рисунок 1). Датчик подключают к проводу,который выходит на поверхность тела и фиксируется к коже. Внешний провод26подключается к портативному монитору, который осуществляет звуковоймониторингкровотоканеобходимостиврежимепослеоперационногореальноговремени.мониторингадатчикПозавершенииотсоединяютотсиликоновой ленты путем небольшого натяжения [21].Рисунок 1 - Схема использования имплантируемого допплера (доступен сhttp://i.ytimg.com/vi/NAFynhiK_OQ/maxresdefault.jpg (дата посещения 04.02.2015))Исчезновение звукового сигнала позволяет предположить нарушениекровотока.

Первые исследования с использованием имплантируемого допплерадемонстрировали 3% ложноположительных и 5% ложноотрицательных результатовпри расположении датчика на артерии [70, 113]. Расположение датчика на венепозволило оценивать и венозную, и артериальную окклюзию [102].В клинических исследованиях с использованием датчика, расположенного навене, при 6,7% ложноположительных результатах ложноотрицательные неполучены [108]. Возможность ложноположительных результатов может бытьобусловлена смещением датчика при тракции за провод [21].

Несмотря на то, чтоизначально имплантируемый допплер был предложен для регистрации венозногокровотока, Rosenberg J. с соавт. [102] предлагают использовать симультантныймониторинг кровотока в артерии и вене для предотвращения ненужных ревизий27приложноположительныхрезультатах.Методособеннополезенприиспользовании в группе скрытых лоскутов [14].Тем не менее, существуют определенные ограничения. Имплантируемыйдопплер не может быть использован для экстремально мелких сосудов [21].

Крометого, метод инвазивный и сравнительно дорогостоящий.Микродиализ - метод, основанный на пассивной диффузии веществ,находящихся в интерстициальной (межклеточной, тканевой) жидкости, черезполупроницаемую мембрану. Для его проведения используют специальныедвуполостные катетеры, конечный отдел которых представлен полупроницаемоймембраной (рисунок 2).Рисунок2-Схематическоеизображениемикродиализногокатетера,установленного в тканиКатетер устанавливают непосредственно в ткани лоскута, а к еговнутреннему каналу подключают специальный инфузионный насос с раствором,близким по электролитному составу к тканевой жидкости.

Когда раствор достигаетполупроницаемоймембраны,происходитдиффузияметаболитовизинтерстициальной жидкости в полость катетера по градиенту концентрации. Послепрохождения полупроницаемой мембраны перфузионный раствор оттекает понаружной части катетера и накапливается в микроампуле. Её помещают в28специальныйбиохимическийанализатор,определяющийконцентрациюинтересующих метаболитов [13].Микродиализпозволяетоценитьконцентрациюисоотношениеметаболических маркеров, таких как лактат, глюкоза тканей, пируват и других [73],отражая изменения в реваскуляризированных аутотрансплантатах вне зависимостиот наличия кожной площадки [15].

Часто метод выявляет патофизиологическиеизменения за несколько часов до клинических проявлений [61]. Основнаяпроблема, связанная с его использованием, заключена в длительности сборадиализата - от 30 минут до часа [91], необходимости анализа в аппарате, преждечем будут получены и выведены на экран значения [61]. Метод являетсяинвазивным, дорогостоящим, требует специальной подготовки медицинскогоперсонала и необходимости довольно часто исследовать тканевую жидкость помере накопления диализата.Лазерная допплеровская флоуметрия - неинвазивная методика для оценкимикроциркуляции.

Основывается на оптическом неинваивном зондированиитканей лазерным излучением и анализе рассеянного и отраженного от движущихсяв тканях эритроцитов излучения. Отраженное от статических (неподвижных)компонентов ткани лазерное излучение не меняет своей частоты, а отраженное отподвижных эритроцитов - имеет допплеровское смещение частоты относительнозондирующегосигнала.Переменнаясоставляющаяотраженногосигналаопределяется двумя факторами: концентрацией эритроцитов в зондируемом объемеи их скоростью.

Смещение частоты между проходящим и отраженным светомпрямо пропорциональна скорости капиллярного кровотока. Глубина измеренийсоставляет не более 1−2 мм [3, 12, 59].Значения, полученные данным методом, зависят от типа ткани, особенностейперфузии, которая может быть различной у каждого пациента из-за особенностеймикроциркуляции.

Важное значение имеет тенденция, а не абсолютные значения.Hovius S.E. и соавт [59] на основе мониторинга после 45 реплантаций сообщили о93% чувствительности и 94% специфичности. В исследовании Yuen J.C., Feng Z.[128], проведенном на 232 лоскутах области головы, шеи, туловища и конечностей,29при13выявленныхнарушенияхнебылоложноположительныхиложноотрицательных результатов. Тем не менее, важно учитывать возможностьсчитывания артефактов [12]. Применение возможно для кожно-фасциальныхреваскуляризированных аутотрансплантатов, учитывая малую глубину оценки.Мониторинг температуры часто используют в качестве дополнительногометода мониторинга. Существует много факторов, способных негативно повлиятьна поверхностную температуру [69]. По данным исследований, различиятемпературы 1.8−3 °С указывают на тромбоз сосудов реваскуляризированногоаутотрансплантата [22, 27, 34, 69]. Изолированный мониторинг температурыповерхности лоскута в клиническом исследовании при реплантациях обеспечивал61−86% специфичности выявленных нарушений [59, 99].

Сочетание данногометода с клиническим в исследованиях позволило намного улучшить этипоказатели - до 99% [99].Научный прогресс не стоит на месте, и клиническое применение находятновыеметоды.Так,широкоизвестнуювпрактикеанестезиологиииреаниматологии изначально церебральную оксиметрию все чаще используют дляоценки жизнеспособности реваскуляризированных аутотрансплантатов.1.4. Тканевая оксиметрия: основы метода и оценкажизнеспособности реваскуляризированных аутотрансплантатовВ основе тканевой оксиметрии лежит метод ближней инфраскраснойспектроскопии - измерения концентрациихромофоров (оксигемоглобина,дезоксигемоглобина в микромолярных концентрациях, цитохромоксидазы, воды,липидов) с помощью ближней части инфракрасного излучения [109, 124],являющейся одним из компонентов инфракрасного света в диапазоне 0,78 - 3 мкм[111], а по астрономическим данным - от 0,7−1 до 5 нм [90, 115].

Биологические30ткани относительно прозрачны для инфракрасного спектра в диапазоне 650−950 нм[124], что делает неинвазивное измерение на глубине до 10 см безопасным дляпациента [122]. Видимый свет, в отличие от ближней части инфракрасногоизлучения, очень сильно рассеивается и поглощается на глубине даже несколькихсотен микрон. Поэтому именно ближняя часть инфракрасного излучения внаибольшей степени подходит для проведения измерений в объёмных тканях [123].Необходимо принимать во внимание, что кроме поглощения света в ближнеминфракрасном спектре наблюдается достаточно выраженное рассеивание. Дляколичественного измерения концентрации хромофоров применяют теоретическиемодели, описывающие транспорт света в тканях [19].Физическойиматематическойосновойближнейинфракраснойспектроскопии является закон Ламберта-Бера (Beer-Lambert law) (рисунок 3).

Онгласит, что часть света, прошедшего через раствор, содержащий окрашенноевещество,поглощается.Врезультатеинтенсивностьвыходящегосветауменьшается [37]. В микроциркуляторном русле он поглощается в различнойстепени оксигенированным и дезоксигенированным гемоглобином.Рисунок 3 - Схематическое изображение закона Ламберта-БераI0 — интенсивность входящего пучка света, I1 - интенсивность выходящего пучка,l — толщина слоя вещества, через которое проходит свет, с — концентрацияпоглощающего вещества, а - молярный коэффициент поглощения(http://academic.ru/dic.nsf/ruwiki/88900)31Ближняяинфракраснаяспектроскопияопределяетколичествосвета,воспринятого детектором, вычисляя отношение количества оксигемоглобина кобщему гемоглобину, выраженное в процентах.

По измерению количествавернувшихся фотонов, зная длину волны, можно сделать вывод о спектральномпоглощении в ткани и её средней оксигенации [126].Траектория прохождения фотонов через ткани напоминает параболу [47],встречаетсятермин"banana-shape"[41,118](рисунок4).Расположениеизлучающего и воспринимающего датчиков недалеко друг от друга точноопределяет зону интереса [96]. Глубина проникновения лучей равна половинерасстояния между диодом и воспринимающим детектором [40].