Диссертация (Тканевая оксиметрия в оценке жизнеспособности реваскуляризированных аутотрансплантатов, перенесенных в область головы и шеи), страница 4

Он развивается в результате адгезиитромбоцитов в области анастомоза. Этому способствует травматизация эндотелия иналичиевпросветеинородныхтел-шовногоматериала.Тщательнаямикрохирургическая техника, устранение физических факторов, способствующихзатруднениютокаинфузионная,кровичерезантикоагулянтнаяанастомозированныеиантиагрегантнаясосуды,терапияадекватныеявляютсяосновополагающими в снижении риска тромбоза сосудов. Важной причинойпотерилоскутапризнаннедостаточныйпослеоперационныймониторинг.Невозможно полностью предотвратить осложнения в группе пациентов с21реваскуляризированными аутотрансплантатами, но риск их возникновения можнозначительноснизитьпрофилактическихмер,путёмпредоперационнойхорошейхирургическойоценки,техникиипроведениятщательногопослеоперационного мониторинга [27].Отсроченная диагностика нарушения перфузии пересаженных тканейуменьшает вероятность успешного восстановления кровотока.В статье Devine J.

и соавт. "Flap monitoring after head and neck reconstruction:evaluating an observation protocol" [43] на примере 370 пациентов с пересаженнымилоскутами в область головы и шеи (46 ревизий, в 35 случаях - успешноевосстановлениеИсследованиекровотока)непроанализировалиподтвердилонеобходимостидлительностьоценкимониторинга.жизнеспособностиреваскуляризированных аутотрансплантатов ежечасно на протяжении 7 суток, таккак ревизии очень редко давали результаты после 72 часов от моментатрансплантации. В тридцати одном случае из тридцати пяти успешных ревизийнарушения кровоснабжения лоскутов развились в первые 24 часа.Авторыотметили, что успешные ревизии чаще были в случаях ранней манифестациинарушений кровотока при быстрой подаче в операционную.Одной из причин, по которой восстановление кровотока в лоскуте во времяревизии не всегда бывает успешным, признан описанный в англоязычнойлитературе термин "reperfusion injury" - т.

н. феномен "Nо-Reflow" [16]. Исследуяэто явление на примере эпигастральных аутотрансплантатов, May J.W. и соавт. [80]в эксперименте на кроликах наблюдали умеренное затруднение кровотока уже впервый час после ишемии, с увеличением тяжести и степени в сроки 8 и 12 часов.Спустя 4 часа ишемии все лоскуты выжили, через 8 часов - только 80%. Через 12часов ишемии аутотрансплантаты становились нежизнеспособны. Ангиография сконтрастированием выявила уменьшение проникновения красителя в капилляры иповышение его попадания в ткани лоскута. Гистологические изменения былиобратимыми в сроки 4 и 8 часов.

С увеличением времени ишемии обнаруживалистаз и тромбоз микроциркуляторного русла [80]. Результаты исследованияпозволили предположить, что феномен no-reflow частично вызван эндотелиальным22и последующим интерстициальным отеком. Высвобождение коллагена приводилок адгезиии и агрегации тромбоцитов и отложению фибрина.

Нарушение функцииэндотелия и фибринолиза способствовало образованию тромбов [32, 81, 98].Поэтому очень важно, чтобы выявление нарушений и восстановлениекровоснабжения реваскуляризированного аутотрансплантата было проведено какможно раньше, чтобы максимизировать шансы на успех [12].1.3. Особенности и современные методы оценки жизнеспособностиреваскуляризированных аутотрансплантатов, перенесенных вобласть головы и шеиПослеоперационныймониторингреваскуляризированныхаутотрансплантатов при реконструкции головы и шеи сопряжен с некоторымисложностями, которые отсутствуют при аналогичных трансплантациях в областьконечностей.

Многие лоскуты при реконструкции головы и шеи используют длявоссоздания слизистой выстилки. В подобных ситуациях применение клиническогоисследования оказывается более сложным, чем на доступной осмотру конечности.Реваскуляризированные аутотрансплантаты, используемые для реконструкциинаружного покрова в области головы и шеи, могут выглядеть излишне бледными вначале послеоперационного периода в основном из-за их толщины, что усложняеттрактовку результатов клинического обследования. В реконструктивной хирургииголовыишеичастоиспользуютт.н."скрытые"или"погружные"реваскуляризированные лоскуты, не имеющие видимой кожной площадки послеушивания раны.

К ним относят костные, тонкокишечные и сальниковые лоскуты,мышечные лоскуты при реконструкции улыбки. Отсутствие "сигнальной"наружной кожной площадки исключает возможность клинического обследования[12].23Своевременная диагностика нарушений перфузии реваскуляризированныхаутотрансплантатов напрямую связана с применением адекватного мониторинга.Оптимальный метод оценки жизнеспособности пересаженных тканей долженобладать следующими качествами: надежность, воспроизводимость, легкость винтерпретации результатов, неинвазивность, доступность, возможности оценкиизменений микроциркуляции, легкость в проведении [56].

В статье Keller A. "Noninvasive Tissue Oximetry for Flap Monitoring: An Initial Study" [62] в дополнение косновным - надежности и неинвазивности - добавлен важный критерийнепрерывности, т.е. возможности постоянного мониторинга. Применительно коценке состояния реваскуляризированных аутотрансплантатов, перенесенных вобласть головы и шеи, их можно дополнить возможностью оценки зоны интересане только поверхностно, но и на глубине, особенно для лоскутов, не имеющихкожной площадки. Несмотря на то, что теоретически характеристики идеальногометода известны давно, и предложено большое количество современных способовоценки жизнеспособности пересаженных тканей (приложение Б), сложно назватьметод, который бы удовлетворял всем критериям.

Рассмотрим подробнее наиболеераспространенные современные методы оценки состояния реваскуляризированныхаутотрансплантатов.Клинический. Несмотря на рутинность, клинический метод не утрачиваетсвоей значимости в мониторинге лоскутов с кожной площадкой [27]. Он основан наоценке цвета, тургора кожи, температуры поверхности, скорости капиллярнойреакции, времени кровотечения при проколе (таблица 1).Подходитдляисследованияжизнеспособностикожно-фасциальныхаутотрансплантатов, менее - для мышечно-кожных [68].Данныйметодтребует времени испециального обучения.Неярковыраженные изменения или отсутствие подготовки персонала могут привести кнесвоевременной поздней ревизии.

Выявление венозных тромбозов наиболеесложно. Клиническая оценка возможна только при наличии доступной осмотрукожной площадки лоскута [21].24Таблица 1Клиническая оценка состояния реваскуляризированных аутотрансплантатов скожной площадкой [27]Артериальная окклюзияЦвет кожной бледность, крапчатостьплощадкиили голубоватый оттенокВенозная окклюзия(пятна) синюшный,тёмныйКапиллярная замедленная (более 2 секунд)реакцияголубоватыйилиускореннаявялый, тургор сниженнапряженный, тургор увеличенТургортканейТемпература прохладная (более 2оC разницы в прохладная (более 2оC разницы всравнении с контрольной)сравнении с контрольной)Тестскудное количество темной крови быстрое выделение темной кровипроколаили сукровицыСигналотсутствие или пульсирующий отсутствие или наличие венозногодопплераартериальный сигналсигналаОценка цвета лоскута, капиллярной реакции, тургора, температуры поверхности,сигнала допплера проводится медицинскими сестрами.

Тест прокола осуществляютврачи при подозрении на нарушение кровоснабжения пересаженных тканейДанные ретроспективного анализа течения послеоперационного периодасерии из 109 реваскуляризированных аутотрансплантатов за период 1990−1999 гг.,приведенные Cho B.C. с соавт. [35] показали, что при использованииисключительно клинического метода оценки успешность ревизий составила только50%.Стационарный цветной и портативный допплер. Определение кровотокас использованием ультразвука основано на физических принципах прямойзависимости между записанным c помощью допплера смещением частоты искоростью кровотока. Они могут быть выражены в звуковом и визуальномформатах. Использование цветовой шкалы позволяет дифференцировать скорость инаправление кровотока дополнительно к визуализации структур в режимеполутонов.

При направлении кровотока в сторону датчика на экране он окрашен вкрасный. При потоке крови в направлении от датчика - в синий цвет.25Артериальный кровоток идентифицируют по пульсовой природе. Используяцветовуюоценкукровотокаиспектральныедопплеровскиеизображениядонорских и реципиентных сосудов, можно определить проходимость областианастомоза [12].Использование стационарного допплера особенно полезно в группе скрытыхреваскуляризированных аутотрансплантатов. Важным фактором, ограничивающимего применение, как единственного метода мониторинга, является необходимостьпостоянного присутствия специалиста, который бы проводил исследование. Тем неменее, стационарныйдопплер позволят получить ценную дополнительнуюинформацию в сомнительных клинических ситуациях [121].Портативный допплер с частотой сигнала 5−8 МГц - наиболее доступный ираспространенныйнеинвазивныйметодмониторингакровоснабженияпересаженных тканей.

Его использование позволяет определить наличие илиотсутствие артериального и венозного сигналов лоскута [27]. Несмотря на широкоеприменение, ряд авторов указали его существенные недостатки.Вчастности,описанавозможностьпродолжениявыслушиванияартериальной пульсации, несмотря на полную окклюзию венозных анастомозов.Из-за близости сонных артерий и яремной вены иногда очень трудно бытьуверенным, что сигнал, улавливаемый допплером, исходит от сосудистой ножки[12]. Кроме того, этот метод не рекомендован для мониторинга "скрытых"реваскуляризированных аутотрансплантатов [12, 44]. Использование портативногодопплера не позволяет оценивать жизнеспособность лоскутов в непрерывномрежиме.Имплантируемый допплер(Cook VascularInc., Филадельфия) былизначально разработан в качестве системы мониторинга исключительно венозногокровотока в реваскуляризированных аутотрансплантатах [13].