Диссертация (Тканевая оксиметрия в оценке жизнеспособности реваскуляризированных аутотрансплантатов, перенесенных в область головы и шеи), страница 3

Ееисследование и развитие позволит получить большее количество доказательств и14возможное установление других характеристик, оптимальных для оценкижизнеспособности реваскуляризированных аутотрансплантатов, перенесенных вдругие области тела.Полученные данные следует рекомендовать для учебно-практических цикловповышения квалификации врачей пластических и челюстно-лицевых хирургов.Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, содержит 14таблиц, 46 рисунков, 2 приложения.

В список литературы включены 129источников (10 отечественных и 119 зарубежных авторов).Обоснование соответствия диссертации паспорту специальностиОбласть диссертационного исследования Малыхиной Ирины Федоровнывключаетусовершенствованиеспособаоценкижизнеспособностиреваскуляризированных аутотрансплантатов, перенесенных в область головы ишеи,разработкуоксигенацииалгоритмапересаженныхопределениятканейссроковпомощьюокончаниямониторингатканевойоксиметрии,совершенствование методов ранней диагностики и лечения нарушений перфузииреваскуляризированных лоскутов, что способствует повышению эффективностилечения пациентов с пересаженными тканями, сохранению здоровья населения иповышению качества жизни, сокращению сроков временной нетрудоспособности ивосстановлению трудоспособности и соответствует п.

№2"разработка иусовершенствование методов диагностики и предупреждения хирургическихзаболеваний", и п. №3 "обобщение интернационального опыта в отдельных15странах,разныххирургическихшколиотдельныххирургов"паспортаспециальности 14.01.17 - Хирургия. Медицинские науки.Степень достоверности результатов проведенных соискателем ученой степениисследованийОбеспечивается научной постановкой цели и задач, адекватным имматериалом и достаточным числом наблюдений (50 практически здоровыхчеловека – группа сравнения, 70 пациентов среваскуляризированнымиаутотрансплантатами, перенесенными в область головы и шеи - 72 наблюдения),обоснованнымвыборомметодовисследования(комплексноеклинико-инструментальное исследование) с использованием современной технологии тканевой оксиметрии, которая позволяет неинвазивно и непрерывно оцениватьжизнеспособность пересаженных тканей на основании определения тканевойперфузии.

Результаты получены на сертифицированном оборудовании, ненуждающемся в калибровке - на современном соматическом оксиметре INVOS5100C (Covidien, США).Использованысовременныеметодикисбораиобработкиисходнойинформации с использованием пакета статистической обработки SPSS Statistics20.0, Microsoft Office Excel (2007). Выборка является репрезентативной, численностьгрупп обследованных достаточна для формулирования обоснованных заключений.Теория построена на известных, проверяемых данных, согласуется сопубликованными данными по теме диссертации.Достоверность подтверждается также актом проверки первичного материала.16ГЛАВА 1.

ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР1.1. История применения реваскуляризированныхаутотрансплантатовВ отечественной медицине еще до развития микрохирургии был накопленуникальный опыт выполнения восстановительных операций в области лица и шеи,изучены возможности использования местных тканей для устранения кожныхдефектов [4]. Были описаны практически все варианты устранения дефектов тканейголовы и шеи с использованием круглого стебля Филатова [8]. Позже исследованияособенностей кровоснабжения различных областей и границы разветвлениясосудов позволили успешно формировать лоскуты с сохраненным в нихестественным кровотоком, перемещая их в пределах расстояния длины сосудистойножки или перенося свободно с немедленной реваскуляризацией в области дефекта[6].В целом, эра реваскуляризированных аутотрансплантатов берет начало с1968 года, когда впервые был успешно реплантирован большой палец кисти [72].Это известие стало пусковым в развитии новой концепции лоскутов, осевойкровоток которых позволял им прижиться в любом месте при успешноманастомозировании сосудов с реципиентными.

В 1971 году Antia N. и Buch V. [18]сообщилиофасциальноговыполненнойлоскута,несколькимигодамикровоснабжающегосяранеепересадкеповерхностнойкожно-эпигастральнойартерией, в область дефекта щеки. Анастомозирование сосудов произвели с общейсонной артерией и внутренней яремной веной. В конечном итоге аутотрансплантатподвергся частичному некрозу.

В 1970 году McLean D. и Buncke H. [82] выполнилипервую полностью успешную микрососудистую пересадку сальника в областьволосистой части головы. В 1973 году Daniel R. и Taylor G. [114] и O’Brien B. с17соавт. [93] независимо опубликовали результаты пересадки пахового лоскута дляреконструкции нижней конечности.С начала клинической микрососудистой хирургии 70-х гг.

произошлибольшие изменения. Разработано множество новых донорских областей для заборалоскутов, усовершенствованы микрохирургическая техника и инструментарий. Сраспространением микрохирургии и появлением опыта уровень успеха вырос с74−91 % [67] до 95,9−99 % [94, 106].Появление возможности переноса блока тканей из отдаленных частейчеловеческого тела к дефекту с немедленным восстановлением в них кровотокадало мощный импульс к применению в реконструктивной хирургии, в том числеобласти головы и шеи, реваскуляризированных аутотрансплантатов. Это позволилорешить многие проблемы: сократить сроки пребывания больных в стационаре,повысить сопротивляемость инфекции, получать хороший эстетический эффект инадлежащий функциональный результат [1].Благодаря разнообразию лоскутов (приложение А) [117], знаниям анатомиикожи, мышц, фасции и костей, стало возможным решение самых сложных задач вреконструктивной хирургии в один этап, восстанавливая форму и функцию вбольшинстве топографических областей тела.В настоящее время хирург имеет возможность выбора наиболее подходящегометода замещения дефекта и восстановления утраченной функции: экспансии,транспозиции или трансплантации тканей, подбирая оптимальный в каждомконкретном случае.Но именно реваскуляризированные ткани, дающие большие возможности дляреконструктивной хирургии, нуждаются в особенно тщательном контролекровоснабжениядлясвоевременноговыявлениянарушенийперфузииипредотвращения потери лоскута.Перед тем, как перейти к применяемым методам мониторинга, необходимоостановиться на причинах и распространенности нарушений жизнеспособностиреваскуляризированных лоскутов.181.2.

Нарушения жизнеспособности реваскуляризированныхаутотрансплантатовПоданнымразныхавторов,выживаемостьреваскуляризированныхаутотрансплантатов в восстановительной хирургии головы и шеи составляет всреднем 92−98% [26, 45, 51, 57, 92]. Процент неудач, в целом, невелик, но на долюревизий по причине циркуляторных осложнений пересаженных тканей приходитсяот 3,7 до 16% [45, 57, 71, 127].Наибольшее количество нарушений кровотока реваскуляризированныхаутотрансплантатов описано в течение первых 3 суток после операции [34]. Наосновании анализа 990 последовательных случаев микрохирургической пересадкилоскутов, Kroll S.S. и его коллеги выявили, что 80% тромбозов произошли втечение 2 суток после операции [75].

Сходные результаты были получены Chen K.сколлегами,которыевходеанализа1142микрохирургическихаутотрансплантаций установили, что 82% случаев тромбоза произошли в первые 24часа, а 95,5% осложнений наблюдали в течение 72 часов после реваскуляризации[34], и Miyasaka M. c соавт. [83] - на примере 756 лоскутов. Все 4 случаяосложнений произошли в сроки 7−25 часов [83]. Артериальные и венозныетромбозы позднее 5 суток описаны, но они редки [103, 107].Причины и процентное соотношение осложнений при аутотрансплантациитканей при анализе литературы вариабельны, но чаще имеют следующуютенденцию.По данным Kroll S.S.

и соавт. [75], венозный тромбоз наблюдали более, чем вдва раза чаще, чем артериальный с тенденцией к более позднему возникновению.Схожие данные получены Miyasaka M. и соавт. [83] (77% венозных и только 23% артериальных нарушений) и Devine J. с соавт. [43] (80% венозных нарушений, 7% артериальных и 13% - их комбинация).Hidalgo D.A. и соавт.

[54] проанализировали 716 случаев пересадки лоскутовза десятилетний период. Большинство аутотрансплантатов (69%) в исследовании19использованы для реконструкции головы и шеи. Описано 57 случаев осложненноготечения с необходимостью ревизии. Из них 35% составили венозные нарушения,28% - артериальные нарушения, 26% - гематомы, проблемы реципиентных сосудов- 11%. Возможно, столь значительные различия обусловлены в том числехимиолучевой спецификой исследуемой группы пациентов, т.к. применениелоскутов описано при онкологических дефектах.Интересен опыт Ho M.W. с коллегами [57], которые проанализировалиданные о применении реваскуляризированных аутотрансплантатов за 18 лет.Снижение уровня ревизий с 15% до 4% авторы объяснили предельно тщательнымгемостазом перед закрытием операционной раны и привнесением в практикувакуумного дренажа в области шеи, что уменьшило количество ревизий по поводугематом.

На уровень венозных осложнений оказывал влияние выбор и количествоанастомозированныхвен.Использованиеповерхностнойподкожнойвеныпредплечья и обеих комитантных вен увеличило выживаемость лучевых лоскутов с96% до 98% в сравнении с анастомозированием единственной комитантной иповерхностной вен. Уровень артериальных нарушений был неизменным.Большое значение имеет выбор реципиентных сосудов. В исследованииChalian A.A. и соавт.

[33], анализируя серию из 156 свободных лоскутов выявили,что частота неудач значительно выше при анастомозах с венами системы наружнойяремной в сравнении с системой внутренней яремной вены. Уровень выживаемостиреваскуляризированных аутотрансплантатов составил 92% и 99% соответственно.Ichinose A. и соавт. [60] рекомендовали использование двойного оттока длялучевых лоскутов - при анастомозировании вен использовать в качестве донорскиходновременно ветви и наружной, и внутренней яремной вен. В исследовании,проведенном на последовательной серии из 405 лучевых лоскутов, не наблюдаливенозных осложнений.Известно, что для выживания пересаженным тканям необходима достаточнаятканевая перфузия. При её отсутствии гипоксия и продукты обмена запускаютповреждающие механизмы. В случае реваскуляризированных аутотрансплантатоввозможны два вида ишемического повреждения: дистальная и глобальная ишемия.20Глобальная ишемия – следствие обструкции артерий или вен сосудистой ножки.Дистальная ишемия может быть вызвана неправильным дизайном лоскута.

Онможет быть слишком большим по отношению к питающим сосудам, что приводитк ишемии по краям аутотрансплантата. Тем не менее, даже при безупречнойпланировке лоскута возможен его полный или частичный некроз. Пониманиегемодинамики пересаженных тканей и их реакции на нарушение перфузии являетсяфундаментальным для успешной хирургии лоскутов [65, 66].Изучены различные причины тромбозов и окклюзии сосудистой ножки.Среди них - технические ошибки планирования и подъема лоскута, наложениясосудистого шва, обращения с тканями, расположения сосудистой ножки.

Внешнеесдавление анастомозированных сосудов при плотном закрытии раны, повязкахвокруг шеи и гематомах может привести к нарушению венозного оттока [55].Использованиевенозныхвставокможетувеличитьрискпотериреваскуляризированного аутотрансплантата [25].Ряд авторов считает, что предшествующее облучение реципиентных сосудовможет приводитьк эндартерииту в комбинации с хронической ишемией иувеличению риска неудач [48, 68, 74].Серьезнаясопутствующаяпатология,такая,каксахарныйдиабет,коагулопатии с высокой свертываемостью, алкогольный абстинентный синдромтакже могут повысить риск потери пересаженных тканей [24, 25, 76].В конечном итоге причиной потери любого реваскуляризированного лоскутаявляется тромбоз сосудистой ножки.