Диссертация (Тканевая оксиметрия в оценке жизнеспособности реваскуляризированных аутотрансплантатов, перенесенных в область головы и шеи), страница 9

ст.Продолжительность венозной компрессии составила 10 минут;3 - быстрая артериальная и венозная окклюзия: после десятиминутногоопределенияартериальнуюбазовыхзначенийкомпрессиюrSO2путемпроизводилираздуваниябыструюманжетыдлявенознуюиизмерения53артериального давления на плече до 150 мм рт. ст. Продолжительность венознойкомпрессии составила 10 минут;4 - период восстановления: после устранения компрессии показатели rSO2записывали на протяжении 10 минут до полного возвращения к исходнымзначениям.2.5.3. Протокол исследования пациентов методом тканевойоксиметрииИсследование проводили в положении пациента лежа с приподнятымголовным концом функциональной кровати в палате интенсивной терапии и вобщей палате хирургического отделения.Мониторирование начинали в палате интенсивной терапии (рисунок 9) ипроводили непрерывно на протяжении 72 часов после операции.Рисунок 9 - Мониторирование в палате интенсивной терапии54Освещенность в помещении влияет на измерения. Поэтому при интенсивномсветедатчикиприборадолжныбытьзатенены.Впомещенииподдерживаться температура в желательном диапазоне 21−23одолжнаС.

Измеренияпроводили непрерывно 72 часа с оценкой разницы уровня локального насыщениятканей кислородом между лоскутом и симметричным участком здоровых тканейкаждый час и ее коррекцией с помощью хирургического или консервативноголечения. Для контроля уровня измерений тканевой оксиметрии применялистационарное ультразвуковое исследование (УЗИ) .Самоклеящиеся датчики (см.

рисунок 6) фиксировали следующим образом(т.н. основной датчик) [5]:1)вслучае"скрытых"подпокровнымитканямимышечныхреваскуляризированных аутотрансплантатов, не имеющих кожной площадки,перенесенных в позицию большой скуловой мышцы для реконструкции улыбки, на коже щечной области в проекции трансплантированной мышцы таким образом,чтобы длинная ось датчика совпадала с вектором расположения мышцы, а серединамышечного трансплантата – с серединой датчика (рисунок 10 а, 11 г);2)вслучаереваскуляризированныхлоскутовсвключениемкостиизначительного мышечного компонента, применяемых для устранения дефектачелюстей, длиной не менее 6 см, датчик располагали накожно наружно наздоровых покровных тканях в проекции мышечной части аутотрансплантата такимобразом, чтобы длинная ось датчика совпадала с осью расположения мышечногокомпонента лоскута, и датчик располагался над пересаженными тканями (рисунок10 б).

В случае наличия кожной площадки лоскута, обращенной наружно (не вполость рта), еще один датчик фиксировали на ней (рисунок 11 б). В двух случаяхфиксация датчика над костно-мышечным компонентом на здоровых покровныхтканях оказалась невозможной из-за обширной по размеру кожной площадки,поэтому датчики располагали только на ней (рисунок 11 в);3)в случае кожно-фасциальных реваскуляризированных аутотрансплататовдлиной не менее 6 см при реконструкции изолированно внутренней поверхностищеки, т.е. лоскутов, полностью обращенных кожной площадкой в полость рта,55датчик фиксировали наружно на коже щеки, в проекции трансплантата (рисунок 10в).Принаружнообращеннойкожнойплощадкереваскуляризированногоаутотрансплантата датчик фиксировали на ней (рисунок 11 а). При устранениисквозного дефекта щеки и складывании лоскута пополам датчик располагали нанаружной его кожной части, при этом датчик должен был располагаться только натканях лоскута, т.е.

один из размеров наружно расположенной части должен бытьне менее 5 см (рисунок 10 г);4)вслучаекожно-фасциально-мышечныхреваскуляризированныхаутотрансплантатов, один из размеров которых не менее 5 см, датчик фиксировалина кожной площадке таким образом, чтобы длинная ось датчика совпадала осьюрасположения лоскута, а середина трансплантата – с серединой датчика.Рисунок10-Схеманаложениядатчиковприразличныхтипахреваскуляризированных аутотрансплантатов: а - при "скрытых" под покровнымитканями мышечных лоскутах, не имеющих кожной площадки, перенесенных впозицию большой скуловой мышцы; б - при аутотрансплантатах с включениемкости и значительного мышечного компонента; в - в случае кожно-фасциальныхлоскутов при реконструкции изолированно внутренней поверхности щеки; г - в56случае кожно-фасциальных реваскуляризированных лоскутов при устранениисквозного дефекта щеки и складывании лоскута пополам.Рисунок 11 - Фотографии фиксированных датчиков при различных типахреваскуляризированных аутотрансплантатов: а - при наружно обращеннойкожнойплощадкереваскуляризированногокожно-фасциальногоаутотрансплантата; б - при использовании малоберцового лоскута с наружнойкожной площадкой; в - при обширной по размеру кожной площадкемалоберцового аутотрансплантата; г - при "скрытых" под покровными тканямимышечных реваскуляризированных аутотрансплантатах, не имеющих кожнойплощадки,перенесенныхвпозициюбольшойскуловоймышцыдляреконструкции улыбкиПри наложении датчика избегали его контакта с линией швов илижидкостями.57Вовсехслучаяхнакожнозакреплялидополнительныйдатчиквсимметричной неоперированной области головы и/или шеи на противоположнойстороне,топографическиреваскуляризированногомаксимальносоответствующейаутотрансплантатаместупереносаконтралатерально-(т.н."контрольные" значения).

Контрольные значения принимали за стандарт индивидуальную норму в текущий момент для конкретного пациента в даннойтопографической области.Предварительнообрабатывалиобезжиривающейсалфеткойобластьпредполагаемого наложения датчика. Измерения проводили, пропуская световойпоток излучателей с длиной волн 730 и 810 нм через аутотрансплантат. Световойпоток, прошедший через исследуемые ткани и частично поглощенный ими,принимали фотоприемники на расстоянии 30 и 40 мм от светоизлучающегокомпонента. При этом по измерению интенсивности света, воспринятойдетекторами, определяли уровень локального насыщения реваскуляризированноголоскута и симметричного участка здоровых тканей кислородом, рассчитываяразницууровнялокальногонасыщениятканейкислородоммеждуаутотрансплантатом и симметричным участком здоровых тканей, по их значениямопределяли состояние перфузии реваскуляризированного аутотрансплантата.Жизнеспособностьсопоставленияпересаженныхоксигенациитканейопределялиреваскуляризированныхнаоснованииаутотрансплантатовиконтралатеральных значений не менее 72 часов после операции и анализавыживаемости лоскутов в отдаленные сроки - 2 недели.Оксиметр INVOS 5100C имеет 4 канала (см.

рисунок 5). Первому каналу наэкране монитора соответствует обозначение "L" - left (англ.- "левый"), второму "R" (англ. "правый"). Третий и четвертый электроды обозначены на экранемонитора буквой "S" (англ. "somatic" - соматический) и имеют отдельный отпервых двух каналов график. Для унифицирования первый и второй датчикираспределяли соответственно сторонам расположения лоскута и контрольнойстороны. Третий и четвертый каналы были дополнительными.582.5.4. Протокол контроля состояния жизнеспособностиреваскуляризированных аутотрансплантатов портативным истационарным допплерами, термометриейПрименяли портативный допплер Huntleigh Healthcare's Super Dopplex® IIDoppler (SD2) с частотой 10 мГц, позволяющий выслушивать артериальный ивенозныйсигналвпроекциисосудистойножкилоскута(рисунок12).Исследование осуществляли 2 раза в сутки во время перевязки на протяжении 72часов или при изменении цвета кожной площадки пересаженных тканей.Рисунок 12 - Изображение портативного допплера Huntleigh Healthcare's SuperDopplex®IIDoppler(SD2)(доступнасhttp://www.medizintechnik-benesch.at/?Page=144, дата посещения 02.09.2015 г.)Вкачествестационарногоцветногодопплераиспользовалимногофункциональный ультразвуковой диагностический аппарат Mylab Twice спринадлежностями (рисунок 13).

Исследование осуществляли на 2−3 суткипослеоперационного периода и по мере необходимости: в случае изменениясостояния кожной площадки и/или снижении показателей тканевой оксиметрии,сомнительного сигнала портативного допплера. Дополнительно с помощью59стационарного ультразвукового исследования проводили измерения тканей головыи шеи. При "скрытом" расположении реваскуляризированного лоскута покрывающих лоскут тканей и самого лоскута. В остальных случаях - измеренияразмера аутотрансплантата для определения соответствия глубины измеренийрасположению пересаженных тканей.Рисунок 13 - Изображение ультразвукового диагностического аппарата MylabTwice(доступнасhttp://euromedcompany.ru/catalog/category/product/17-demosistemi/32-toshiba-nemio-xg, дата посещения 02.09.2015 г.)Термометрию проводили дискретно, при наличии наружной кожнойплощадки реваскуляризированного аутотрансплантата, с помощью накожногодатчика монитора пациента Draeger Delta XL.602.6.

Обработка данныхДля оценки данных применяли описательную статистику (среднее, медиану,стандартное отклонение, ошибку среднего, 95% доверительный интервал),персентили. Статистическое сравнение данных исследования добровольцевпроводили с помощью непараметрических тестов Фридмана и Вилкоксона.Результаты считали достоверными при Р менее 0,05.Выявление различий между группами с осложненным и неосложненнымтечением, некрозами определили с помощью метода дисперсионного анализа длянезависимых выборок (Краскела-Уоллиса), анализ различий между группойнаблюдений с выявленным при ревизии нарушением кровообращения вреваскуляризированных аутотрансплантатах и не нарушенным кровообращениемопределили с помощью метода Манна-Уитни.Для определения диагностической точности рассчитывали чувствительностьи специфичность для различных критериев по общепринятым формулам.Чувствительность:прогностическая(a/(a+c))х100%,ценностьположительногоспецифичностьрезультата(d/(b+d))х100%,(a/(a+b))х100%,прогностическая ценность отрицательного результата (d/(c+d)) х100%, где а истинно положительные результаты, b - ложно положительные результаты, с ложно отрицательные результаты, d - истинно отрицательные результаты.Для обработки данных использовали программу статистической обработкиSPSS Statistics 20.0, Microsoft Office Excel (2007).Построение графиков rSO2 осуществили с помощью программы INVOSAnalytics Тool версия 1.2.

Построение диаграмм выполнили с помощью программыSPSS Statistics 20.0, Microsoft Office Excel.Впроведённомклинический,исследованииинструментальный,использовалимоделирования,аналитический, статистический, экспертный.следующиесистемногометоды:подхода,61Для анализа оценивали следующие параметры измерений: абсолютные значения rSO2 (реваскуляризированного аутотрансплантата иконтралатеральной стороны), отношениеабсолютныхзначенийrSO2реваскуляризированногоаутотрансплантата к контралатеральным значениям,Учитывая большую численность измерений, для оценки абсолютныхзначений высчитали среднее за каждые 8 часов мониторинга.62ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ3.1. Результаты исследования оксигенации тканей в группедобровольцевНа фоне окклюзии происходило быстрое снижение регионарной оксигенации(рисунок 14). При полной (артериовенозной) окклюзии rSO2 в среднемуменьшалось до абсолютных значений 26,42 ± 11,81% (95% доверительныйинтервал для среднего значения равен 22,30−30,51, медиана - 24,5), что в среднемна 63% ниже исходного (63,25 ± 14,26, 95% доверительный интервал для среднегозначения равен 58,35−68,15, медиана - 62,9).Рисунок 14 - График rSO2: тканевая оксигенация у одного из добровольцев вразличных клинических ситуациях.