Автореферат (Клинические и иммуноморфологические особенности преэклампсии в обосновании предиктивной, превентивной, персонифицированной системы ведения беременных), страница 7

10. Группа сравнения: слабая NSE-экспрессия всдавленных мезангиальных клетках (одна стрелка),в гладкомышечных клетках и эндотелииприносящей артериолы почки (две стрелки), х100.Рис. 11. Эклампсия: NSE-экспрессия в множествемезангиальных клеток в составе клубочка, а также вплотном пятне (стрелка), х100Рис. 12. Эклампсия: NSE-экспрессия в миоцитахприносящей артериолы, тотальная десквамацияэндотелия, полное «слущивание» пласта NSEположительных эндотелиоцитов, х400.В маточно-плацентарной области женщин основной группы, в отличие отгруппысравнения,визуализируетсяредукциявторойволныинвазиицитотрофобласта, узкие просветы радиальных артерий с сохранной мышечнойоболочкой (рис.

13). Определяются лишь единичные инвазирующие клеткиинтерстициального цитотрофобласта с иммуноэкспрессией NSE (рис. 14), что, повидимому, является свидетельством еще и регулирующей роли этих клеток вразвитии плода, в частности, его ЦНС.Рис. 13. Основная группа: узкие просветырадиальных артерий матки, в их стенках –единичные NSE-положительные инвазивные клетки,х5034Рис.

14. Основная группа: узкие просветырадиальных артерий матки, в их стенках –единичные NSE-положительные инвазивные клетки,х50.Таким образом, проведенное патоморфологическое и иммуногистохимическоеисследование органов и тканей женщин, умерших от преэклампсии/эклампсии,показало системное поражение микроциркуляции в виде снижения плотностикапиллярной сети и распространенного поражения эндотелиоцитов капилляров иартерий во многих органах (набухание, частичная или полная десквамация,тотальный деструктивный эндотелиоз), признаки «прорыва» ГЭБ с поступлениемNSE в центральную и периферическую гемодинамику женщин с нарушениемэлиминации этого потенциального антигена в почках и печени.ВЫВОДЫ1. Женщины с соматическими заболеваниями и отягощенным репродуктивныманамнезом (преэклампсия, невынашивание беременности, тяжелая плацентарнаянедостаточность, смерть плода), ранним появлением симптомов преэклампсии (до34 недель гестации) и длительным ее течением (свыше 4 недель) относятся в группувысокого риска развития тяжелых осложнений и материнской смертности отпреэклампсии/эклампсии.2.

В диагностике и выборе тактики ведения и родоразрешения целесообразновыделять «раннюю» преэклампсию с клинической манифестацией симптомов до 34недель беременности, которая чаще развивается у молодых первобеременныхженщин с отягощенным семейным анамнезом в отношении преэклампсии, частосочетаетсяс плацентарнойнедостаточностью (до68,2%).

Ранний сроквозникновения преэклампсии может быть предиктором тяжелого прогрессирующеготечения (в 91,8 %) и неблагоприятных материнских и перинатальных исходов.3. «Поздняя» преэклампсия с появлением клинических симптомов после 34 недельбеременности чаще развивается у повторнобеременных более старшего возраста сналичием соматических заболеваний, имеет в большинстве наблюдений умереннуюстепень тяжести (95,3 %), менее выраженные нарушения функций органов и систем35и изменения функциональных и биохимических показателей, реже сочетается сплацентарнойнедостаточностью(в20,1%),имеетболееблагоприятныеперинатальные исходы. Однако возможно тяжелое быстро прогрессирующеетечение,патофизиологическиеизмененияприкоторомсходнысраннейпреэклампсией, что ставит под сомнение иной механизм возникновения и развитияпоздней преэклампсии.4.

Установлено отсутствие стадийности развития преэклампсии, которая уже надоклиническом этапе носит полиорганный/полисистемный характер, при этом, какправило, доминируют признаки более тяжелого поражения одного-двух органов илисистем, обусловленных их предшествующими заболеваниями.5. Для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности припреэклампсии необходима комплексная оценка не только клинических симптомов(отеков,протеинурии,показателей, а такжегипертензии), ноилабораторных,функциональныхуровней биомаркеров эндотелиальной, плацентарнойдисфункции и повреждения ГЭБ, что позволяет с высокой вероятностью определитьистинную тяжесть и прогнозировать скорость прогрессирования преэклампсии.6.

Признаками быстро прогрессирующей преэклампсии являются снижение диурезав динамике, увеличение суточной протеинурии; по данным СМАД - тенденция кдиастолической гипертензии на фоне антигипертензивной терапии, нестабильностьАД на фоне терапии с подъемами выше порога безопасности (≥150/95 мм рт.ст.),снижение пульсового давления и вариабельности АД, суточный индекс nigth-peakerс ночными подъемами АД; отрицательная динамика лабораторных показателей(повышение гематокрита, снижение количества тромбоцитов, снижение скоростиклубочковой фильтрации, повышение креатинина сыворотки крови, ухудшениефункции печени, активация свертывающей системы крови); прогрессивный ростуровней нейроспецифических белков (NSE, GFAP), указывающий на повреждениеГЭБ, клеток мозга и возможность развития эклампсии и отека головного мозга;ухудшение состояние плода.7. Рефрактерная к терапии артериальная гипертензия при тяжелой преэклампсииявляется одним из признаков полиорганной недостаточности.

Морфологическойосновной рефрактерной к терапии гипертензии являются гипертрофия ЮГА-клетокв почках, в большом количестве синтезирующих ренин; уменьшение плотностикапиллярной сети со снижением кровотока в органах и тканях и последующим36компенсаторнымповреждениеповышениемпериферическогоэндотелий-зависимойсосудистоговазодилатациисопротивления;вследствиепроцессадеструктивного эндотелиоза с потерей рецептивных свойств эндотелия, отсутствиемэкспрессии эндотелием вазодилататоров (оксида азота, простациклина, VEGF и др.).8. После перенесенной преэклампсии в послеродовом периоде в той или инойстепени сохраняются признаки эндотелиальной дисфункции, провоспалительный иантиангиогенный дисбаланс, что требует наблюдения не только акушеромгинекологом, но и смежными специалистами (терапевт, кардиолог, нефролог,невролог, офтальмолог, гематолог и др).9.

После родоразрешения женщин с тяжелой преэклампсией необходимо приниматьво внимание возможность развития эклампсии, HELLP-синдрома, внутримозговогокровоизлиянияиотекаголовногомозга,ДВС-синдромасмикротромбообразованием (некрозы печени, почек, миокарда, головного мозга),тяжелой коагулопатии, что требует интенсивного наблюдения, динамическогоконтроля лабораторных, функциональных показателей и продолжения терапии впослеродовом периоде.10. Учитывая частоту тромбэмболических осложнений тяжелой преэклампсии иэклампсии (7,9 %), указанная категория женщин относится в группу высокого рискаВТЭО, особенно при родоразрешении путем операции кесарева сечения вэкстренном порядке. В связи с этим, в послеродовом/послеоперационном периодепри отсутствии риска кровотечения требуется проведение тромбопрофилактики.Пациенткистяжелойпреэклампсией,эклампсией,HELLP-синдромом,антенатальной смертью плода во время предыдущей беременности должны бытьобследованы на наличие врожденных и приобретенных тромбофилий.11.

Анализ материнской смертности в России показал, что развитию эклампсиипредшествует головная боль (у 84,2 %), тошнота и рвота (у 41,2 %), боли вэпигастральной области (у 35,3 %), тяжелая артериальная гипертензия (только у 31,6%), массивная протеинурия свыше 3-5 г/сут (у 63,2 %), генерализованные отеки (у63,2 %), а также определяется повышение креатинина до 80-90 мкмоль/л и более(47,4%);тромбоцитопения(68,4%),гиперфибриногенемия(36,8%),гиперферментемия (63,2 %), признаки гипер- или гипокоагуляции (52,6 %),олигурия с последующей анурией (79 %), выраженные изменения уровнейбиомаркеров эндотелиальной дисфункции и повреждения ГЭБ. После судорожного37приступа клиническая картина в 100 % наблюдений соответствует тяжелойпреэклампсии, обнаруживаемые изменения биомаркеров носят максимальновыраженный характер.

Указанные факты свидетельствуют о том, что эклампсияразвивается на фоне тяжелой преэклампсии, которая часто имеет атипичноетечение.12. Летальный исход при тяжелой преэклампсии и эклампсии обусловлен развитиемкрайней степени системного деструктивного эндотелиоза и тяжелой гипоперфузиейорганов и тканей, клиническим эквивалентом которых является полиорганнаянедостаточность, прорыв ГЭБ с вазогенным и цитотоксическим отеком головногомозга, отсутствие адекватной реакции пациентки на проводимую терапию.12. Длительное течение преэклампсии, патофизиологические изменения которойрегистрируются уже с первого триместра беременности, способствует развитиювыраженных компенсаторных реакций в органах и системах (гипертрофиягепатоцитов, клубочков почек, кардиомиоцитов, инсулиноцитов панкреатическихостровков, клеток коркового и мозгового вещества надпочечников), однакоуменьшение плотности капиллярной сети со снижением кровотока в органах итканях способствует декомпенсации их функций.Практические рекомендации1.

Наиболее значимыми факторами риска развития преэклампсии (особенно ееранней тяжелой формы) следует считать осложненное течение предыдущейбеременности (тяжелая преэклампсия, невынашивание беременности, плацентарнаянедостаточность); преэклампсию в семейном анамнезе (у родственниц 1 линии);ХАГ,сахарныйдиабет,тромбофилии,хроническийэндометрит,атакжезаболевания печени и почек; соотношение PIGF/sFlt-1 в 10-14 недель беременности≤ 0,025 и в 18-24 недели ≤ 0,24; уровни VEGF ≤ 189 пг/мл, NSE ≥ 11,5 нг/мл и GFAP≥ 4,1 нг/мл в 18-24 недели соответственно; PI a.u. ≥ 95 процентиля и наличиеранних диастолических билатеральных выемок маточных артериях в 10-14 недельи/или в 18-24 недели; вариабельность САД ≥ 15,5 мм рт.

ст., ДАД ≥ 14,6 мм рт. ст.,тип суточной динамики АД non-dipper в 10-14 недель; вариабельность САД ≥ 16 ммрт. ст., ДАД ≥ 14,9 мм рт. ст., тип суточной динамики АД non-dipper или night-peakerв 18-24 недели. Для прогноза развития поздней преэклампсии важное значениеимеет своевременная диагностика гестационного диабета, выявление крупного38плода, обязательное проведение допплерометрии скоростей кровотока в маточныхартериях.