Автореферат (Клинические и иммуноморфологические особенности преэклампсии в обосновании предиктивной, превентивной, персонифицированной системы ведения беременных)

На правах рукописиНИКИТИНАНАТАЛЬЯ АЛЕКСАНДРОВНАКЛИНИЧЕСКИЕ И ИММУНОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИПРЕЭКЛАМПСИИ В ОБОСНОВАНИИ ПРЕДИКТИВНОЙ,ПРЕВЕНТИВНОЙ, ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОЙ СИСТЕМЫ ВЕДЕНИЯБЕРЕМЕННЫХ14.01.01 – Акушерство и гинекологияАВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степенидоктора медицинских наукМосква – 2017Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательномучреждении высшего образования Первый Московский государственный медицинскийуниверситет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения РоссийскойФедерацииНаучный консультант:член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук,профессор, Заслуженный деятель наукиСидорова Ираида СтепановнаОфициальные оппоненты:Шалина Раиса Ивановна – доктор медицинских наук, профессор, Федеральноегосударственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования«Российский национальный исследовательский медицинский университет имениН.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедраакушерства и гинекологии педиатрического факультета, профессор кафедрыХоджаева Зульфия Сагдуллаевна – доктор медицинских наук, профессор,Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр акушерства,гинекологии и перинатологии имени академика В.И.

Кулакова» Министерстваздравоохранения Российской Федерации, главный научный сотрудникПетрухин Василий Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор,Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области«Московский областной научно-исследовательский институт акушерства игинекологии» Министерства здравоохранения Московской области, руководительакушерского физиологического отделенияВедущая организация: Федеральное государственное автономное образовательноеучреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов»Министерства образования и науки Российской Федерации (ФГАОУ ВО «РУДН»)Защита диссертации состоится «____»_____________2017 года в 14 часов на заседаниидиссертационного совета Д 208.040.03 при ФГБОУ ВО Первый Московскийгосударственный университет имени И.М.

Сеченова Минздрава России по адресу:119992, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ФГБОУ ВО Первый МГМУ имениИ.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 119034, г. Москва, Зубовский бул., д. 37/1и на сайте организации www.mma.ru.Автореферат разослан «___»______________2016 годаУченый секретарь Диссертационного советадоктор медицинских наук, профессор2Шулутко Александр МихайловичОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность исследованияГипертензивные расстройства во время беременности, включая преэклампсиюи эклампсию, являются актуальной медицинской, социальной и экономическойпроблемой в связи со стабильной частотой развития указанных гестационныхосложнений, возможностью неблагоприятных ближайших и отдаленных исходовбеременности и родов как для матери, так и для плода, сложностьюпрогнозирования, отсутствием эффективных мер профилактики и лечения.По данным мировой литературы и ВОЗ частота гипертензивных расстройствво время беременности составляет 5-10 %, преэклампсии - 2-8 % [ВОЗ, 2011].

ВРоссии гипертензивные нарушения в разные годы стабильно занимают 3-4 место вструктуре материнской смертности [Стародубов В.И., Суханова Л.П., 2012;Филиппов О.С., Гусева Е.В. с соавт., 2014; Методическое письмо МЗ РФ № 154/10/2-5993 от 09.10.2015]. По данным МЗ РФ показатель материнской смертностиот преэклампсии/эклампсии не имеет тенденции к стабильному снижению: 1,26 на100000 родившихся живыми в 2012 г, 1,21 – в 2013 г., 1,8 – в 2014 г [Методическоеписьмо МЗ РФ №15-4/10/2-7509 от 02.10.2014]. При этом подавляющеебольшинство случаев смерти (более 70 %) расценены как предотвратимые и условнопредотвратимые.При развитии тяжелой преэклампсии и эклампсии многократно возрастаетриск таких осложнений, как кровоизлияния и отек головного мозга, отслойкаплаценты, ДВС-синдром, массивные акушерские кровотечения, HELLP-синдром,кровоизлияние и разрыв капсулы печени, отек легких, респираторный дистресссиндром взрослых, острая почечная и печеночная недостаточность, смерть матери иплода.

В последующие годы жизни у таких женщин чаще регистрируютсяхроническая артериальная гипертензия, сахарный диабет, хроническая почечнаянедостаточность,кардиомиопатия,неврологическиезаболевания,венознаятромбэмболия, что позволяет рассматривать преэклампсию фактором высокогориска развития перечисленных заболеваний [Bellamy L., 2007; Ghulmiyyah L., 2012].При этом в России отсутствует система прогнозирования преэклампсии,особенно ее ранней и тяжелой формы. По-прежнему имеют место сложности раннейдиагностики данного осложнения беременности при появлении какого-либо одного3из клинических симптомов. При планировании выжидательной тактики ведениябеременных нет достоверных критериев определения скорости прогрессированияпреэклампсии, часто беременность пролонгируется вплоть до развития тяжелогосостояния беременной и/или ее плода, когда родоразрешение приходится проводитьв экстренном порядке и оно запоздалое.Большинство ученых мира едины во мнении, что центральное звенопатогенезапреэклампсии–системноеповреждениеэндотелиясосудовмикроциркуляции с развитием эндотелиальной дисфункции [Anderson U.D., OlssonM.G., 2012, Lamarca B., 2012, Young B.C., Levine R.J., 2010].

Однако, эндотелиальнаядисфункциярегистрируетсяпримногихсоматическихзаболеванияхипатологических состояниях – сахарный диабет, атеросклероз, сепсис, хроническиепочечные заболевания, гиперлипидемия, артериальная гипертензия, легочнаягипертензия и другие [Burger D., Touyz R., 2012]. В связи с этим исследованобольшое количество биохимических и клеточных маркеров для прогнозирования,ранней диагностики и оценки степени тяжести преэклампсии. Однако ни один изних официально не рекомендован к практическому применению в связи сдостаточно низкой чувствительностью и специфичностью для преэклампсии.

В тоже время, определение уровня лишь одного какого-либо маркера не позволяетполучить полноценную информацию обо всех функциях эндотелия, нарушенныхпри преэклампсии в той или иной степени. Таким образом до сих пор не найденвысоко чувствительный и специфичный маркер, позволяющий прогнозироватьпреэклампсию, оценивать истинную степень ее тяжести для выбора оптимальнойтактики ведения таких беременных.Современнаятактикаведениягипертензивныхнарушенийвовремябеременности зависит от парадигмы, заключающейся в том, что преэклампсияразвивается ступенчато – от умеренной до тяжелой, а затем развивается эклампсия.Однако, как показали исследования, беременность приводит к таким измененияммозгового кровотока, которые делают мозг более восприимчивым к форсированнойдилатации и гиперперфузии в ответ на внезапное или резкое повышение системногоАД [Cipolla M.J., Sweet J.A., 2011].

Церебральная ауторегуляция при преэклампсиинарушена [Cipolla M.J., 2007, 2011, Riskin-Mashiah S., 2005], в связи с чем даже принебольшом повышении АД и умеренной выраженности симптомов этого4осложнения беременности, возможен срыв ауторегуляции мозгового кровотока иразвитие судорожного приступа. Прогнозирование степени этой дисфункции ивремяеесрывапоклиническимиинструментальнымданнымкрайнезатруднительно.

Выше указанное требует поиска маркеров оценки состоянияголовного мозга и ГЭБ, повреждение которого является в настоящее времядоминирующей концепцией развития отека мозга при тяжелой преэклампсии иэклампсии [Cipolla M.J., 2007, Hammer E.S., 2015].Цель исследования: разработка и обоснование предиктивной, превентивной,персонифицированной системы ведения беременных с факторами риска развитияпреэклампсиинаоснованииисследованияеесовременныхклинико-морфологических особенностей для снижения осложнений и оптимизации исходовбеременности.Задачи исследования:1.Изучить современные особенности тяжелой преэклампсии, эклампсиинаосновании анализа материнской смертности.2.Провестисравнительныйанализанамнестических,клиническихифункциональных показателей, а также уровней биомаркеров эндотелиальной,плацентарной дисфункции и повреждения ГЭБ (VCAM, ICAM, TNFα, VEGF, PIGF,sFlt-1, GFAP и NSE) у женщин с факторами риска при развитии преэклампсии и безнее.3.Оценитьпрогностическуюзначимостьанамнестических,клинических,функциональных показателей, уровней биомаркеров у беременных группы риска вразвитии преэклампсии.4.Разработать математическую модель прогнозирования преэклампсии с учетомвыявленных наиболее значимых факторов.5.Провестисравнительнуюоценкуанамнестических,клиническихифункциональных показателей, а также уровней биомаркеров у женщин сфизиологическим течением беременности, беременных с ранней и позднейпреэклампсией и родильниц.6.Изучить динамику клинических показателей и маркеров эндотелиальной,плацентарной дисфункции и повреждения ГЭБ при выжидательной тактике ведениябеременных с умеренной преэклампсией.57.Разработать математическую модель определения истинно тяжелой, быстропрогрессирующей преэклампсии.8.Проанализировать патофизиологические изменения в органах и тканях женщин,умерших от преэклампсии, эклампсии, в сравнении с женщинами, умершими отдругих причин.9.Разработать предиктивную, превентивную и персонифицированную системуведения беременных при наличии факторов риска преэклампсии с учетом еесовременных клинико-иммуноморфологических особенностей.10.Усовершенствовать и обосновать алгоритм диагностики, оценки степени тяжестиивыбораактивнойиливыжидательнойтактикиведениябеременныхспреэклампсией.Положения диссертации, выносимые на защиту1.