Диссертация (Оптимизация диагностики вертикальных трещин корней зубов), страница 7

Программа исследования содержалатри этапа:Первый этап включал в себя анкетирование хирургов стоматологов,удаляющих зубы с диагнозом вертикальная трещина корня. Этот этап посвящен•выявлению факторов риска данной патологии, наиболее ча-стым причинам, характерным клиническим признакам патологииВТК;•включает в себя анализ информативности прицельной рент-генографии в сравнении с методом КЛКТ для диагностики ВТКНа основании данных этого этапа были разработаны рекомендации, мерыпредосторожности для врачей-стоматологов при диагностике ВТК зубов.Статистический анализ собранного материала проводился путем расчета средних величин.На втором этапе на основании микроскопического исследования мыопределяли ширину вертикальной трещины (расстояние между разошедшимися краями) корней зубов, удаленных с данным диагнозом.

Последовательность этапа состояла из:1. подготовки удаленных зубов с диагнозом ВТК;382. получения шлифов от удаленных зубов в лабораторных условиях;3. измерения ширины ВТК по полученным шлифам;4. статистического анализа данных;На данном этапе были выявлены вертикальные трещины корней зубовразличной ширины, имеющие место в клинической практике.На третьем этапе исследования мы оценивали методику диагностикиконусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) для выявления ВТК зубов различной ширины in vitro. Последовательность этапа состояла из:1.подготовки удаленных исследуемых зубов (обработка, эндодонтическое лечение, декоронация, экспериментальное получение вертикальной трещины корня в исследуемой группе)2.проведения конусно-лучевой компьютерной томографии наподготовленных образцах исследуемой и контрольной групп.3.получения шлифов от образцов в лабораторных условиях4.измерения ширины вертикальной трещины по полученнымшлифам5.выявления «видимых» и «невидимых» ВТК по изображениямКЛКТ, в зависимости от ширины трещины.6.Статистического анализа данных.2.1 Анализ анкет для хирургов-стоматологов, удалявших зубы свертикальной трещиной корня зуба.Вертикальная трещина корня зуба является одним из неблагоприятныхосложнений эндодонтического лечения.

Длительно существующая вертикальная трещина корня приводит к разрушению костной ткани альвеолярного отростка и ухудшению условий для последующей имплантации. Удаление39зуба, ампутация или гемисекция пораженного корня максимально быстро после постановки диагноза остается методом выбора при обнаружении данногоосложнения. Отсутствие эффективных консервативных методов лечения вертикальных трещин обуславливает важность разработки профилактическихмероприятий.Иногда зубы, с вертикальной трещиной корня, удаляются по наличиюдругих сопутствующих данному диагнозу, патологий (таких как убыль костной ткани, глубокий пародонтальный карман и др ). Причину этих патологий,в данном случае – вертикальную трещину корня, уже ставят после экстракции зуба.

Изучение ятрогенных факторов риска, оптимизация эндодонтического и ортопедического лечения с учетом этих факторов, вероятно, позволитснизить риск возникновения вертикальных трещин корня.Целью данного анкетирования является выявление частоты встречаемости вертикальной трещины корней зубов, по сопутствующим клиническимданным, факторов риска, обусловленных эндодонтическими и ортопедическими вмешательствами, а так же анализ информативности рентгенологических методик. Были поставлены следующие задачи: Выявить основные клинические характеристики, указывающие наданную патологию. Определить взаимосвязь факторов окклюзионной нагрузки и возникновения вертикальной трещины корня зуба. Выявить эндодонтические и ортопедические факторы, влияющие навозникновение ВТК. определить группы зубов, наиболее подверженные образованиювертикальных трещин корней; описать предполагаемые факторы данной патологии; провести анализ рентгенологических методик прицельной рентгенографии и КЛКТ, выявить их обусловленность и информативность.40Для решения этих задач мы составили анкету для хирурговстоматологов.

Было разослано 100 анкет хирургам-стоматологам на кафедрыПМГМУ им И.М.Сеченова.Врачи заранее были осведомлены о некоторых типичных для вертикальной трещины корня зубов симптомах, таких как: глубокий, узкий пародонтальный карман; характерный свищевой ход вблизи десневого края; периапикальные изменения на прицельном рентгенологическом снимке в виде«ореолы».

Эта информация позволяла им иметь настороженность при выявлении зубов с вертикальной трещиной и помогала в заполнении анкеты.Данная анкета состоит из 9 вопросов, касающихся как непосредственноудаляемого зуба, так и других факторов, которые зачастую являются фономдля возникновения ВТК. Анкета соответственно заполнялась после удалениязуба с подтверждением диагноза ВТК. Учитывали:1.

Пол пациента2. Возраст пациента3. Факторы окклюзионной перегрузки с несколькими подпунктами, учитывающими наличие травматической окклюзии, бруксизма.Зубная формула, которая показывала состояние каждого зуба (наличиепломб, коронок и т.д.) Отдельно в зубной формуле отмечался исследуемый зуб, направленный на удаление.4.

Номер удаляемого зуба, диагноз (при направлении).5. Жалобы пациента.6. Клинические признаки: наличие пародонтального кармана, абсцесса,свища, описание их при наличии таковых.7. Рентгенологические данные. См.раздел.2.1.1.8. Характеристика зуба. Оценка обработки канала эндодонтического лечения (расширен в пределах нормы/чрезмерно расширен).41Наличие ортопедических конструкций: коронка; культевая штифтоваявкладка; анкерный штифт; описание их по соотношению к каналу корня зуба.9. Время функционирования зуба после проведенного эндодонтического/ортопедического лечения.2.1.1.

Рентгенологическое исследование информативности прицельнойрентгенографии и КЛКТ в анкетированииЗубы с ВТК зачастую удаляются по другим, сопутствующим данномудиагнозу, патологиям. Учитывая данный факт в нашем анкетировании, хирурги-стоматологи были информированы о наиболее типичных симптомах.

Вслучае подозрения на ВТК, пациенты направлялись на прицельную рентгенографию и, по необходимости, на КЛКТ.Учитывая, что максимальную информацию о топографии и состояниикорней зубов можно получить в случае проведения полипозиционной рентгенографии, прицельная рентгенография проводилась в трех проекциях:• Прямая проекция– с орторадиальным направлением луча;• Задняя косая проекция– дистально эксцентрическое направление луча;• Передняя косая проекция – мезиально эксцентрическое направлениелуча.Пациенты, которым после полипозиционной рентгенографии не удавалось диагностировать предполагаемую ВТК зуба, направлялась на КЛКТ.Исследовании КЛКТ было проведено на аппарате 3D Accuitomo 170(J.Morita Mfg., Corp., Kyoto, Japan) с плоско-панельным датчиком.

Были использованы наиболее оптимальные параметрами съемки: область сканирования (FOV) - 4×4 смᶟ, размером вокселя – 0,16 ммᶟ.42Данные рентгенографии направляли хирургу-стоматологу, который ведет анкетирование.Зубы, которые были удалены на данном этапе исследования, обрабатывали в 2% растворе Диабака (Intersan-плюс, Россия) в течении 45 мин, хранили в физиологическом растворе NaCl и использовали для следующего этапаисследования «Определение ширины вертикальной трещины в удаленныхзубах».Всю информация от проведенного анкетирования подвергали анализу истатистической обработке.2.2. Определение ширины вертикальной трещины корней в удаленных зубахИсследование проводили на 45ти зубах, удаленных на предыдущемэтапе.

Из них 16-резцов, 8 клыков, 21-премоляр. Зубы были обработаны, какотмечали выше в 2% растворе Диабака (Intersan-плюс, Россия) в течении 45мин. После хранили в физиологическом растворе NaCl.Удаленные зубы помещали в пластиковые цилиндрические трубки отмедицинских шприцов, подобранные по размеру. Далее пластиковую цилиндрическую трубку, заполняли самотвердеющей пластмассой (Rebaron, GCCorporation, Tokyo, Japan), в которую устанавливали удаленные зубы. Послеполной полимеризации пластмассы образцы извлекали из пластиковой цилиндрической трубки для микроскопического исследования.Удаленные зубы в пластмассе хранили в полиэтиленовом пакете сувлажненной ватой. Для исследования ширины вертикальной трещины корнязуба готовили поперечные шлифы от удаленных зубов.

Каждый образец удаленного зуба в пластмассе распиливали на две части по ориентиру середины43корня. Из двух частей распиленного образца для дальнейшего исследованияиспользовали только один, апикальный (расположенный ближе к апексу),либо коронарный (расположенный на стороне коронки зуба).

Распиливалиалмазным диском, затем эти части фиксировали плоскостью оцениваемойповерхности вверх в протакриле в металлической оправе. Плоскость оцениваемого разреза выравнивали на шлифовальном круге с помощью бумаги,зернистость которой не более 200 мкм, затем поверхность полировали вручную на алмазных пастах последовательно переходя от грубой к более тонкойполировке. Каждую последующую полировку проводили в направлении,перпендикулярном предыдущему до тех пор, пока не осталось следов от более грубой полировки.

Перед исследованием полученные шлифы очищали отостатков алмазной пасты. Далее проводили обезжиривание в ультразвуковойванне с растворами ацетона, спирта и изопропилового спирта в равном количестве. Шлифы хранили в физиологическом растворе NaCl.Исследования поверхности поперечных шлифов от удаленных зубовпроводили на оптическом микроскопе Neophot 2 при увеличении 30. Для регистрации изображения микрообъектов использовали видеоокуляр (Digitalcamera for microscope DCM-800). Окончательную обработку изображенийвыполняли с помощью фоторедактора (ArcSoftPhotoStudio 5).

Изображениядля дальнейших измерений ширины ВТК зуба были помещены в файлыJPEG. В итоге мы получили 45 файлов, формата JPEG.2.3. Исследование эффективности метода КЛКТ в постановке диагноза ВТКЦелью данного этапа исследования является повышение эффективности диагностики вертикальных трещин корней зубов различной ширины спомощью рентгенологического метода КЛКТ .44На данном этапе были поставлены следующие задачи:1. На основании микроскопического исследования определить ширинувертикальных трещин корней зубов, полученных экспериментальнымспособом.2. Сопоставить данные микроскопии и конусно-лучевой компьютернойтомографии на идентичных участках корней зубов при разной ширинетрещины.Для решения поставленной цели и задач нами был исследовано 80 интактных однокорневых зуба, удаленных по пародонтологическим и ортодонтическим показаниям у пациентов в возрасте от 14 до 60 лет.

Зубы былиочищены от инородных тел, обработаны раствором хлоргексидина биклюконата 0,02%, проверены на отсутствие трещин при помощи трансиллюмисцентой диагностики. Предварительно была проведена декоронация зубов.Прохождение каналов осуществляли с помощью K-Files №10 на полнуюдлину корневого канала до апикального отверстия. Механическую обработкуи формирование корневого канала проводили вращающимися никельтитановыми инструментами в соответствии с инструкцией производителя Kfiles, Dentsply; RaCe, FKG Dentaire S.A.до финального размера №25, 6% конусности. Между этапами обработки каналы регулярно промывали 2мл 3%гипохлорита натрия.