Диссертация (Оптимизация диагностики вертикальных трещин корней зубов), страница 4

Для проведения этой методики используются специальные пленкодержатели, которые помогают расположитьрентгеновскую пленку параллельно длинной оси зуба. Падение луча на датчик происходит практически под прямым углом. В этом случае изображениесохраняет свои пропорции, но с увеличением размера. Для длиннофокуснойрентгенографии применяются аппараты с более мощной рентгеновской трубкой и длинным тубусом-локализатором (35-40 см минимально).

Расстояние«объект-пленка» колеблется от 1,5 до 3 см. Падение центрального луча напленку происходит перпендикулярно или под углом не более 15°. Благодаряэтому изображение и объект по размерам практически не отличаются.Но в случаях наклона корней зубов, либо анатомических особенностейстроения полости рта препятствующих параллельному расположению датчика, относительно длинной оси зуба, выполнение методики невозможно.Выполнение рентгенологической методики пациентам с плоским нёбом, короткой уздечкой языка, повышенным рвотным рефлексом и гиперчувствительностью слизистой оболочки полости рта может быть связано с рядомнеудобств из-за габаритов пленкодержателей.Во многих случаях методики внутриротовой рентгенографии предполагают проекционные искажения изображения, которые увеличиваются припогрешностях выполнения методики съемки[4, 16, 25].Для диагностики вертикальных трещин корней зубов применяется ианалоговая, и цифровая внутриротовая рентгенография.

Цифровая рентгено-22графия позволяет обрабатывать исходное цифровое изображение с помощьюспециальной компьютерной программы, что позволяет улучшить качествоснимка, проводить его компьютерный анализ и доработку, оптимизироватьвыявление признаков различных патологических процессов [1, 30, 41].В наше время широкое применение рентгенологических аппаратов,основанных на цифровых технологиях, объясняется снижаем временных затраты, лучевой нагрузки, повышением диагностической ценности и экономической целесообразности, удобством хранения и обработки информации[1, 30, 41].Однако, методики внутриротовой рентгенографии зачастую не позволяют обнаружить ВТК зубов, так как двухмерные рентгенологические аппараты не в состоянии дать полной информации о состоянии зубов и околозубных тканей [107, 111, 127, 131].Таким образом, можно определить не более 1/3 всех трещин корней зубов [145].

В остальных случаях на наличие трещины косвенно может указывать зона резорбции костной ткани. Такой дефект образуется в виде «ореола»в области одной из боковых сторон зуба, сужающегося к апексу [97].Rud и др. [145] показали, что степень деструкции зависит от расположения трещины и длительности ее существования. Meister с соавт. [117]всвоих исследованиях подтвердили важность временного фактора.

Они показали, что чем больше срок существования трещины, тем легче определить ееналичие рентгенологически, так как происходит пролиферация мягких тканей вглубь трещины и расхождение отломков.Так как на ранних стадиях резорбция кости распространяется преимущественно в щечно-язычном направлении и соответствует по длине трещине, ее трудно определить при помощи внутриротовой контактной рентгенографии и это становится возможным, когда произойдет расширение дефекта в мезио-дистальном направлении [97].23Несмотря на сложность диагностики ВТК зубов, существуют рентгенологические признаки, которые позволяют с большой долей вероятностипредположить наличие трещины [117, 128].Деструкции костной ткани, имеющая продолговатую форму (захватывающая не только периапикальную область, но и распространяющаяся вышевдоль корня) была с высокой степенью вероятности связана с наличием ВТКзубов в исследовании Tamse (2006).

В 14% случаях определяли наличие углового дефекта гребня альвеолярной кости, распространяющегося вдоль корня и подобного дефектам при заболеваниях пародонта. В исследовании Tamse с соавт. (2006) так же выделяли «продолговатый» и «пародонтальный» типы дефектов, которые встречались в области мезиальных корней нижних моляров в 37% и 29% случаев. Наличие этих типов дефектов в сочетании с анкерным штифтом/ культевой вкладкой (67%) и фуркационным дефектом(63%) позволяют с вероятностью 78% предсказать наличие трещины.

Этиданные подтверждаются результатами исследований [52, 139, 160, 164 ].Рентгенологические проявления убыли кости зависят от протяженности зоны деструкции и продолжительности данного процесса. В некоторыхслучаях даже косвенные признаки ВТК на прицельной рентгенограмме отсутствуют [123, 160, 161].В то же время существует мнение, что в большинстве случаев на внутриротовых рентгенограммах достоверно передаются вертикальные размерызубов, количество и топография корней зубов, поэтому возможно проводитьобъективные измерения, в том числе с использованием программного обеспечения радиовизиографов [50, 120, 138].Tsesis [167] в исследовании in vitro сравнивал цифровую и пленочнуюприцельные рентгенографии для диагностики вертикальных трещин корнейзубов.

Он показал, что достоверные отличия в точности определения ВТКзубов между этими методами отсутствуют.24Kamburoglu с соавт. [107] в эксперименте показали, что программнаяобработка снимка, полученного с помощью аппарата для цифровой рентгенографии, не увеличивает точность определения ВТК зубов.Несмотря на простоту и распространенность метода, для правильнойинтерпретации полученного изображения требуется опыт и знание особенностей методики [5]. Зачастую на практике по данным ряда авторов [14, 16, 59,114,134]. возникают разночтения одного и того же снимка разными специалистами. Известны случаи разночтения снимка одним врачом в разный периоды времени.Спиральная компьютерная томография (СКТ) за последние 10 лет становится все более распространенной диагностической методикой во многихразделах патологии.

В применении СКТ при оценке многочисленных и разнообразных патологических изменений в челюстно-лицевой области есть такая же необходимость, как и при диагностике других заболеваний. В отечественной и зарубежной литературе имеются немногочисленные работы, посвященные использованию СКТ в стоматологии [1, 2, 6, 22, 23].Youssefzaden с соавт. [176] применили для диагностики ВТК спиральную компьютерную томографию (СКТ). В своем исследовании invivo ониопределяли наличие ВТК у пациентов с помощью традиционной прицельнойрентгенографии и спиральной томографии, а затем проверяли результат после удаления зуба. Авторы показали, что при одинаковой специфичности(100%) данные методы сильно отличаются по чувствительности, которая составила 70% и 23% для СКТ и рентгенографии соответственно. Таким образом, использование СКТ позволяет снизить количество ложноотрицательныхрезультатов.Однако, использование для диагностики ВТК зубов спиральной компьютерной томографии не может быть рекомендовано для широкого приме-25нения из-за чрезмерной дозы облучения, высокой стоимости и отсутствия соответствующего оборудования в большинстве клиник [100].Томосинтез – метод, занимающий промежуточное положение по диагностическим возможностям между рентгенографией и компьютерной томографией.

Nair с соавт. [126] изучал возможности томосинтеза для диагностики ВТК зубов. При томосинтезе выполняют серию томограмм под разнымиуглами, затем по сделанным снимкам получают трехмерную реконструкцию.По данным Nair чувствительность и специфичность методов составили соответственно: 28% и 33% для цифровой рентгенографии, 47% и 81% для необработанноготомосинтеза; 55% и 82% для трехмерной реконструкции томосинтеза. Автор считает, что при использовании томосинтеза возможно снизить количество артефактов от металлических конструкций, изменяя апертуру аппарата.

Это позволит уменьшить количество ложноотрицательных результатов по сравнению со СКТ. Однако на данный момент на рынке непредставлены аппараты для томосинтеза, адаптированные для использованияв стоматологии.Внутриротовая контактная рентгенография заменяется конусной компьютерной томографией по ряду исследований [70, 91]для удобства и информативности метода.Возникновение метода конусной компьютерной томографии (КормакА.М., Хаунсфильд Г.Н., 1974) значительно увеличило возможности лучевойдиагностики.

Однако до начала этого века данная методика практически неиспользовалась в стоматологии . Это было обусловлено недостаточнымнаучным и практическим интересом к исследованиям зубочелюстной системы, отсутствием разработок методов исследования, недоступностью данноговида исследования из-за ограниченного числа имеющегося компьютерногооборудования и компьютерных томографов, высокой лучевой нагрузкой пациентов [27, 32, 41, 134, 133]. В наше время возрастает роль компьютерной26томографии, в диагностике многих заболеваний лицевых костей, основаннойна использовании спирального и мультиспирального компьютерного томографического исследования с возможностью восприятия изображения зоныинтереса в различных положениях [27, 31, 34, 35, 43, 146, 136, 152].В настоящее время в клинической практике существует возможностьиспользования компьютерной томографии, проводящей съемку по принципуконусного -лучевого компьютерного томографа, разработанной специальнодля челюстно-лицевой области [3, 5, 8, 11, 20, 32, 36, 43, 47, 133].Неоспоримые преимущества применения в стоматологической практике конусно-лучевой компьютерной томографии в сравнении со спиральнойтомографией:1.

Значительное уменьшение лучевой нагрузки. При исследованиичерепа на спиральном томографе пациент получает дозу не менее 400микрозивертов, в то время как на конусно – лучевом не более 50мкЗв(при пленочной ортопантомограмме – те же 50мкЗв ) Данное преимущество считается наиболее важным, так как пациент проводя различныерентгенографические исследования не должен получать лучевую нагрузку, превышающую 1 Зиверт в год [4, 5].2. Высокое качество исследования.