Диссертация (Оптимизация диагностики вертикальных трещин корней зубов), страница 3

В зависимости от биологических или анатомическихусловий, таких как строение коронки, корня зуба или опорной кости стресс,воздействующий на структуру зуба может привести к различным вариантамВТК. Он предположил, для не-эндодонтически леченых зубов, что чрезмерная и повторяющееся сила жевательного давления может сосредоточитьнапряжение в слабой апикальной области зуба.

И длительность данного процесса может инициировать корональное распространение трещины[87].16В исследованиях с использованием математической модели показали,что давление в апикальной части канала значительно ниже при использовании латеральной конденсациигуттаперчи по сравнению с вертикальной,что также важно учитывать при выборе методики пломбирования [84].При сообщении трещины с полостью рта через зубодесневую бороздку,в прилежащих тканях периодонта развивается воспалительный процесс в ответ на попадание инородного материала, бактерий и зубного налета. Этоприводит к разрушению периодонта, резорбции кости и образованию грануляционной ткани.

Костный дефект быстро увеличивается, распространяясь вапикальном и интерпроксимальном направлениях[160]. Данный процесс идетбыстрее, если вестибулярная пластинка кости тонкая: чаще в области премоляров верхней челюсти и мезиальных корней моляров нижней челюсти[81]. Вслучае если трещина в области апекса не сообщается с полостью рта, воспалительный процесс может быть вызван попаданием в периодонт любых чужеродных агентов, включая бактерии и частицы пломбировочного материалаиз корневого канала [65].По данным Lustig с соавт. в 90% при наличии трещин в указанных областях происходит резорбция вестибулярной пластинки костной ткани по типу дегисценции [97]. На начальных этапах происходит образование узкогощелевидного дефекта, который увеличивается в короно-апикальном направлении до размеров трещины корня.

Затем резорбция продолжается и дефектрасширяется в мезиодистальном направлении [172].С язычной стороны толстая кортикальная пластинка и плоское губчатое вещество создают своеобразный «щит», препятствуя резорбции костнойткани в данном направлении. В этом случае деструкция происходит в противоположном направлении, латерально и формируется U-образный дефект[145]. На рентгенограмме такой можно увидеть, если он достиг значительныхразмеров и затронул межзубную перегородку.17Клинические характеристики при вертикальной трещине корня1.2.зубаДиагностика «вертикальной трещины корня зуба» вызывает трудности. Сложность этого объясняется тем, что при вертикальных фрактурах корня жалобы, клиническая и рентгенологическая картина сходны с теми жепризнаками как при заболеваниях пародонта и апикальном периодонтите[160, 161, 162].

Симптомы ВТК зачастую проявляются через 1-2 года послеее образования и не являются как таковыми специфичными для ВТК , т.к.наблюдаются при многих других постэндодонтических состояниях [160,163].Tamse A. и др. обследовали 92 зуба, которые были удалены по причинеапикального периодонтита, но после удаления были диагностированы вертикальные фрактуры корня. Была выявлена разница в точности диагностики,выполняемой стоматологом общей практики и эндодонтистом. Диагностикапроводимая стоматологом общей практики показала, что в 66% случаев вертикальная трещина корня была не обнаружена и был поставлен неверный диагноз.Наиболее типичными симптомами при вертикальной фрактуре являются жалобы на дискомфорт и болезненность, усиливающуюся при накусывании, отек области, наличие свища, небольшая подвижность зуба [15, 77, 160].Существует триада симптомов, предложенная Tamse A.

[160], включающая всебя эндодонтически леченый зуб, высокий свищевой ход, узкий глубокийпародонтальный карман. Наличие этих трех признаков с высокой вероятностью указывает на вертикальную фрактуру корня, но присутствует не во всехслучаях возникновения этой патологии [161]. Как правило, поставить диагнозудается только при наличии значительного очага костной деструкции с характерной для ВТК локализацией, или при визуальном подтверждении трещины после ее распространения на коронковую часть зуба, что в любом случае не является ранней дигностикой.18Клинически можно определить пародонтальный карман.

Пародонтальный карман при вертикальной трещине корня отличается от такового при заболеваниях пародонта. Встречается он достаточно часто — по данным Tamseи др. [52, 64, 123] в 67% случаев. Как правило, пародонтальный карман приэтом глубокий и узкий, то есть при зондировании зубо-десневой бороздкичуть дистальнее или мезиальнее патология не определяется. Ширина в среднем составляет от 1 до 2 мм. Располагаться пародонтальный карман можеткак вестибулярно, так и орально,а иногда и с обеих сторон.Свищевой ход был обнаружен в 13-42% случаев и его характерной особенностью было расположение вблизи десневого края, в то время как при периапикальных поражениях он открывается в проекции апекса[160] . У 35%пациентов ВТК зубов были обнаружены при обращении по поводу пародонтальных абсцессов [164].

Клиника ВТК зубов чаще носит хронический характер с периодами обострения.Иногда неправильная диагностика служит причиной повторного эндодонтического лечения, что абсолютно бесполезно и приводит к неудаче [15].Консервативные методы восстановления зубов с вертикальной трещиной недостаточно эффективны и не могут гарантировать прекращение деструкциикостной ткани, хотя и имеются сообщения о единичных благоприятных исходах такого лечения [125, 129].Прогноз зубов с ВТК зуба неблагоприятный, и, как правило, удаление –единственный возможный вариант лечения.

Ранняя диагностика чрезвычайно важна, так как при наличии трещины корня в прилежащих тканях пародонта развивается инфекционный процесс, который приводит к быстрой деструкции альвеолярной кости [81, 95, 97, 117, 162, 121, 123, 139, 172].В диагностике ВТК зубов применяют клинические и рентгенологические методы.19Определение наличия дефекта корня зуба методом зондирования становится возможным при прогрессировании процесса, так как дефект прилежит к трещине и имеет достаточно узкое строение. При ВТК зубов данныйдефект обнаруживается на ограниченном участке зуба. Это важно для дифференциальной диагностики ВТК зубов с пародонтитом, при котором дефектредко ограничивается областью одного зуба [142].Наиболее точным методом для определения ВТК зубов по мнениюмногих авторов является диагностическая операция с отслаиванием лоскута– хирургическая ревизия [117].

Главным недостатком этого метода являетсяего инвазивность [95,117, 139, 160].Максимально быстрое удаление зуба после постановки диагноза остается методом выбора для лечения данной патологии [16, 160]. Неблагоприятный прогноз зуба с вертикальной трещиной корня и распространяющийсядефект костной ткани зуба с вертикальной трещиной корня предполагает исключительную важность и актуальность вопросов профилактики и диагностики данного осложнения.

Поэтому правильная постановка диагноза является ключевым моментом данной проблематики.1.3.Диагностическая информативность рентгенологических методикпри оценке вертикальных трещин корней зубовНа сегодняшний день рентгенологический метод используется как обя-зательная составляющая на этапе определения состояния зубов и околозубных костных тканей [6, 9, 17, 19, 28, 33, 51, 82, 103, 104, 109, 153, 155, 172].В повседневной стоматологической практике для оценки состоянияоколозубных и зубных тканей используется внутриротовая рентгенография иортопантомография, предоставляющие плоскостное отображение зубоальвеолярной области [3, 17, 18, 23, 24, 26, 41, 49].20Внутриротовая контактная рентгенография, предложенная в началепрошлого века (А.

Цешинский, 1907) широко используется и в наше время.Данный метод позволяет получить изображение твердых тканей зубов иокружающих их костных тканей в зоне нескольких зубов. Доступность, экономичность и быстрота выполнения данной методики делает ее наиболее используемой в стоматологической клинике [4, 25]. Информативность снимковданной методики имеет ряд особенностей и основные из них были отмеченыП.А. Паслером и Х. Виссером (2007) [21]: происходящее суммирование тенейисследуемой зоны; четкое отображение анатомических структур ориентированных параллельно ходу рентгеновского луча; невозможность отображенияанатомических структур в аксиальной и трансвензальной плоскостях.Внутриротовая контактная рентгенография позволяет диагностироватьвертикальную фрактуру корня, в случае если видна линия трещины, которая,как правило, определяется при совпадении плоскости трещины направлениюрентгеновского луча.

Данный метод практически невозможен в случае смногокорневыми зубами, по причине наложения нескольких проекций корней зуба [176].Для улучшения качества изображения от внутриротовой контактнойрентгенографии многие авторы рекомендуют проводить сьемку в двух и более проекция под различным углом [54, 64, 66, 89]. С этим мнением согласуется мнение многих авторов [22, 55], полагающих, что для получения отображения двух и более корней целесообразно отклонять рентгеновскую трубки в горизонтальном направлении и фиксировать ее на периапикальные отделы исследуемого зуба.Близкофокусная внутриротовая съемка с угловым наклоном луча привнутриротовой периапикальной рентгенографии, зачастую изменяет размеризображения, как отмечают многие авторы. Причем чем дальше от приемника рентгеновского излучения расположен объект и чем меньше его размеры,тем искажения изображения более значительно[26, 29, 37, 172].21Возможные недостатки с искажением размеров позволяет избежатьдлиннофокусная рентгенография (съемка параллельными лучами).

Методикабыла предложена Hilscher в 1960 г. и все чаще используется во многих странах вместо контактной внутриротовой рентгенографии. Длиннофокуснаярентгенография позволяет избежать не только недостатки контактной съемки, но и сохранить ее положительные стороны, такие как отображение значительной части альвеолярного отростка по вертикали, полное изображениезуба, четкая структура костной ткани.