Диссертация (Иммуногенетические маркеры прогнозирования эффективности программ экстракорпорального оплодотворения у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием), страница 3

Вспомогательныерепродуктивные технологии – это раздел современной высокотехнологичноймедицинской помощи, включающий все способы репродукции человека,позволяющие добиться зачатия и развития эмбриона вне организма матери,т.е. in vitro.Во всем мире отмечается ежегодный рост использования методов ВРТ.В нашей стране, согласно отчету Российской ассоциации репродукциичеловека (РАРЧ) (данные Национального регистра за 2015 год), запятилетний период с 2011 по 2015 год зарегистрировано двукратноеувеличение выполненных циклов ВРТ (2011 год – 56 908 циклов, 2012 год –62 760, 2013 год – 69 025, 2014 год – 95 628, 2015 год – 111 972 цикла) [3539].Однимизэкстракорпоральноенаиболеепопулярныхоплодотворение(ЭКО),методовкотороеВРТявляетсяостаетсясамымэффективным методом лечения бесплодия [70].

В 1973 году Карл Вуд иДжон Литон впервые осуществили оплодотворение человеческой яйцеклеткиin vitro, а в 1978 году Патрик Степто и Роберт Эдвардс впервые в истории14добились рождения живого ребенка с помощью ЭКО. С 1986 года метод ЭКОначал активно применяться и в нашей стране [24].Согласно Указу Президента РФ № 899 «Об утверждении приоритетныхнаправлений развития науки, технологий и техники в Российской Федерациии перечня критических технологий Российской Федерации» от 7 июля 2011 г.ЭКО как клеточные технологии имеют первостепенное значение в условияхдепопуляции населения РФ.В соответствии с протоколом, метод ЭКО можно реализовать сиспользованием индукции суперовуляции и в естественном менструальномцикле.

Индукция овуляции — это сложная система воздействия на рецепторыполовых желез c помощью лекарственных препаратов для создания вженском организме условий, благоприятствующих выходу яйцеклетки изфолликула. Мониторинг развития фолликулов и эндометрия контролируетсяс помощью УЗИ в сочетании с динамическим определением уровняэстрадиола и прогестерона в крови. Для завершения развития ооцитоввнутримышечно вводят хорионический гонадотропин в рекомендуемой дозе5 00010 000 МЕ.

Трансвагинальная пункция фолликулов проводится через36 часов после введения хорионического гонадотропина под контролем УЗИлибо, если пункцию невозможно провести вышеуказанным методом,прибегают к лапароскопическому доступу для получения ооцитов.Полученные яйцеклетки после 46- часового культивирования в СО2термостатепомещаютсявинсеминационнуюсредуссуспензиейсперматозоидов для оплодотворения. Контроль оплодотворения обычнопроводится через 16–18 часов. Зиготы помещают в культуральную среду, гдепроисходит начальное развитие эмбрионов до стадии бластоцисты, котораявозникает у эмбриона на 5–6-е сутки после оплодотворения.

Полученныеэмбрионы на стадии 8 бластомеров, морулы или бластоцисты переносят спомощью специальных катетеров в полость матки через цервикальный канал.Поддержка лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла15обычно начинается через 24 часа после пункции фолликулов и проводитсяпрепаратами прогестерона.Безусловно, метод ЭКО приобретает все большую востребованность ипрактически становится элементом рутинного подхода в лечении бесплодия.По данным Национального регистра, в нашей стране в 2015 году былопроведено 34 497 циклов ЭКО [39]. Вместе с тем, оценивая терапевтическуюэффективность этой процедуры, приходится констатировать, что болееполовины начатых циклов все еще являются нерезультативными.

Так, в 2015году показатели частоты наступления беременности в среднем по странесоставили 33,9 % на проведенный цикл и 37,6 %  на перенос, родамизакончилось 22 % начатых циклов [39]. Средние коэффициенты рождаемостипри применении ЭКО в других странах составляют: 23,5 %  в Австралии[109], 25,5 %  в США [108] и 28,8 %  в Великобритании [341].С учетом высокой стоимости и низкой эффективности процедурыприменение ЭКО в его нынешнем варианте попадает под сомнение.Многочисленные ученые всего мира стремятся найти критерии, которые быпозволили максимально точно прогнозировать исход ЭКО для решенияпроблемынеэффективноголечениябесплодия.Выявлениефакторов,обусловливающих как благоприятный исход ЭКО, так и его неудачи,позволитповыситьэффективностьиспользованияданногометода,оптимизировать лечение бесплодия и снизить экономическую нагрузку насистему здравоохранения в целом.Классические прогностические критерии отбора женщин в программуЭКО базируются на показателях их возраста [13], овариального резерва [22,173, 253, 337], а также качественной оценке состояния переносимыхэмбрионов и функционального состояния эндометрия [261].

Кроме того, приотборе женщин для проведения цикла ЭКО учитывают их индекс массы тела(ИМТ) [274] и приверженность к табакокурению [14]. ИМТ влияет на синтезстероидных гормонов, что ведет к гормональному дисбалансу [60, 253].16Кроме этого, еще много различных факторов (состояние гипоталамогипофизарно-яичниковой,надпочечниковойитиреоиднойсистем,спермограмма мужа, начало менархе и др.) играют роль в успехе ЭКО.Однако данные критерии не обладают высокой диагностической ценностью,в связи с чем существует необходимость в выявлении дополнительныхмаркеров прогнозирования результативности программы ЭКО в рамкахиндивидуального подхода к каждой семейной паре для определения шансанаступления беременности в циклах ЭКО [45, 68].Анализ литературных источников показал, что некоторые авторыпредлагают использовать в качестве предикторов эффективности процедурыЭКО такие вещества, как прогестерон [55, 59], антимюллеров гормон (АМГ)[58], альфа-2-макроглобулин и альфа-2-гликопротеин [79, 82], а такжеактивность митохондриальных дегидрогеназ (сукцинатдегидрогеназы (СДГ)иα-глицеролфосфатдегидрогеназыметилентетрагидрофолатредуктазы(α-ГФДГ))(MTFHR)мутации[3],[57]игеноврецепторафолликулостимулирующего гормона (FSHR) [5].Обсуждая причины неудач ЭКО, специалисты констатируют, чтонаступление беременности во многом зависит от двух составляющих:функциональнополноценногорецептивностиэндометрия.эмбрионаЭтидванастадиимомента,бластоцистыпоисовременнымпредставлениям, являются определяющими в достижении оптимальныхусловий имплантации.

Многие механизмы, вовлеченные в этот процесс(гормональныевзаимодействия,образованиепиноподий,состояниелокального иммунитета, аутоиммунные реакции, комплекс молекулярных иклеточныхвзаимодействий,регулируемыхпара-иаутокриннымифакторами), еще недостаточно полно изучены.ПовышениеэффективностиЭКОможетбытьсвязаносисследованиями, ориентированными на изучение регуляторных механизмоврепродуктивных процессов, прогнозирование нарушений и установление17путей их коррекции. В этом вопросе одну из ведущих позиций занимает темаиммунологической регуляции репродуктивной функции женщины.Не вызывает сомнения факт участия компонентов иммунной системы вразличных стадиях репродуктивного процесса  фолликулогенезе, овуляции,имплантации, децидуализации и формировании плаценты [25, 41, 63, 48, 71,77, 78, 150]. Цитокины и иммунокомпетентные клетки также играютзначительную роль привзаимодействии эмбриона и эндометрия вформировании иммунологической толерантности [72].

Развитие эмбриона достадии бластоцисты, его имплантация в эндометрий и формированиефункциональной плаценты являются важными шагами в наступлениибеременности. Каждый из этих этапов требует взаимодействия междуэмбрионом и одним или несколькими типами клеток в материнскомэндометрииИмплантация эмбриона – процесс его внедрения в слизистую оболочкуматки, проходящий с участием большого количества гуморальных иклеточных факторов.

Успешность имплантации в конечном счете зависит отсогласованного развития трофобласта и тонкой организации его вторжения вэндометрий, чтобы установить кровоснабжение эмбриона.В тканях матки представлен широкий спектр цитокинов.источникомявляютсясоматическиеклетки,особенноИхстромальные,эпителиальные или децидуальные клетки эндометрия и клетки трофобласта,а также субпопуляции лейкоцитов (особенно макрофагов и клеток uNK).Изменение экспрессии цитокинов при менструальном цикле предполагаетрегулирование стероидными гормонами, хотя также очевидна регуляциялокальными факторами, происходящими из других клеток в эндометрии, илифакторами, вызванными спермой.Сложность имплантации и последующей плацентации эмбрионаиллюстрируетсябольшимколичествомидиапазономцитокиновсдоказанной их ролью в этих процессах.

Нарушение нормальной экспрессии18или реализации этих цитокинов приводит к недостаточной имплантации ианомальной плацентации. Было показано, что до имплантации эмбрионовактивность, связанная с функцией эндометрия и регуляцией приемаэмбрионов, опосредована цитокинами, такими как TNF-α [164, 233], IL-1[147, 260, 297], IL-6 [147, 297], IL-15 [260, 291], IL-18 [291], LIF [147, 215],IFN-γ и MIF [122, 215].Ввидувышеизложенныхфактовнаибольшуюактуальностьпредставляет определение прогностического значения иммунных факторов вциклах ЭКО.Ряд исследователей отмечают возможность использования в качествепоказателей эффективности процедуры ЭКО таких иммунных клеток, какNK-клетки [83], В-лимфоциты, HLA-DR+ и CD11b+-моноциты, CD49e+- иCD86+-макрофаги[12],атакжеэкспрессиюмолекулFasиFasLэндометриальными лимфоцитами и макрофагами [51]. Авторы такжесчитают возможным использование в качестве прогностических маркеровантигенов комплекса гистосовместимости HLA II класса [56, 81].В последние годы появляется все больше данных о том, чтоконцентрация отдельных цитокинов, хемокинов и факторов роста в кровии/или фолликулярной жидкости может служить прогностическим маркеромположительного или отрицательного исхода цикла.

Однако эти данныенемногочисленныипротиворечивы,организационно-методическимичтокритериямиобъясняетсявключенияразнымибольныхвисследования (разный возраст, генез бесплодия, особенности сопутствующейгинекологической патологии и др.).Так, ряд исследователей изучали содержание IL-12, IL-15, IL-18 всмывах из полости матки или биоптате эндометрия [311]; матриксныхметаллопротеиназ (ММР) 2, 9 и IL-1, IL-1, INF-γ в смывах из полости матки[104], а также IL-4, IL-7, IL-2, G-CSF, IL-8, IL-13, MIP-1β [65] и определялисывороточный уровень IL-6 [76].19Существуют исследования, посвященные использованию маркеровангиогенеза (sFlt-1, PIGF, sFlt-1/PIGF) в качестве маркеров развитиявозможных осложнений (в частности, преэклампсии) и прогнозированияисходовпрограммВРТ[2];определениюлокальногоуровняколониестимулирующих факторов (G-CSF и GМ-CSF) как предиктороврезультата стимуляции яичников в циклах ЭКО и их эффективности [29].Известно также, что у пациенток с многократными неэффективнымипопытками ЭКО был выявлен дисбаланс ангиогенных факторов, которыйвыражается в увеличении частоты встречаемости аллельных вариантов геновVEGF -1154 G/A и ангиопоэтина -2 735 G/A [4].По данным авторов, в качестве предиктора исхода программы ЭКО уженщин с синдромом поликистозных яичников может рассматриваться IL-8,уровень которого в фолликулярной жидкости ниже 100 пг/мл, что позволяетпредполагать отрицательный исход программы [76].Всвязисвышеизложенным,поискивданномнаправлениицелесообразно активно продолжать с целью разработки методов достижениялучших результатов при реализации программ ЭКО.1.3.IL-1: роль в репродукцииIL-1  основной представитель семейства цитокинов, включающего 11молекул: IL-1, IL-1, рецепторный антагонист IL-1 (IL-1Rа), IL-18, IL-33,четыре изоформы IL-36 (IL-36, IL-36, IL-36, IL-36Rа), IL-37, IL-38 ирецепторы клеточной поверхности  рецептор IL-1 типа 1 (IL-1R1), рецепторIL-1 типа 2(IL-1R2) и необязательный белок-связывающий рецептор(IL1RAcP) [52, 115, 155, 328].Кластер из нескольких генов, кодирующих белки семейства IL-1, в томчисле IL-1α, IL-1β, IL-1Rа, имеет общую протяжённость около 400 т.п.н.