Автореферат (Нарушение функции подоцитов и механизмов самозащиты почки - значение в оценке активности и прогноза хронического гломерулонефрита)

На правах рукописиЧЕБОТАРЕВАНАТАЛЬЯ ВИКТОРОВНАНАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ПОДОЦИТОВ И МЕХАНИЗМОВ САМОЗАЩИТЫПОЧКИ: ЗНАЧЕНИЕ В ОЦЕНКЕ АКТИВНОСТИ И ПРОГНОЗА ХРОНИЧЕСКОГОГЛОMЕРУЛОНЕФРИТА14.01.29 – нефрология14.01.04 - внутренние болезниАВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степенидоктора медицинских наукМосква – 2018Работа выполнена в ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинскийуниверситет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения РоссийскойФедерации (Сеченовский университет)Научные консультанты:доктор медицинских наукБобкова Ирина Николаевнадоктор медицинских наук,профессорЛысенко Лидия ВладимировнаОфициальные оппоненты:Смирнов Алексей Владимирович: доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВО«Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имениакадемика И.П.

Павлова» Минздрава России, НИИ нефрологии, директор;Волгина Галина Владимировна: доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВО«Московскийгосударственныймедико-стоматологическийуниверситетимениА.И. Евдокимова» Минздрава России, кафедра нефрологии ФДПО, профессоркафедры;Прокопенко Елена Ивановна: доктор медицинских наук, ГБУЗ Московской области«Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского», кафедра трансплантологии, нефрологии и искусственных органовфакультета усовершенствования врачей, профессор кафедры.Ведущая организация: ФГОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывногопрофессионального образования» Минздрава РоссииЗащита диссертации состоится «диссертационногосоветаД.»2018 года в _____ часов на заседании208.040.05ФГАОУВОПервыйМосковскийгосударственный медицинский университет имени И.М.

Сеченова Минздрава России(Сеченовский Университет) (119991, Москва, Трубецкая ул., д. 8, стр. 2).С диссертацией можно ознакомиться в ЦНБ ФГАОУ ВО Первый Московскийгосударственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России(Сеченовский университет) по адресу: 119034, Москва, Зубовский бульвар 37/1 и насайте организации www.sechenov.ruАвтореферат разослан «»2018 годаУченый секретарь диссертационного советадоктор медицинских наук, доцентБрагина Анна Евгеньевна2ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность исследованияВ изучении проблемы хронического гломерулонефрита (ХГН) одно из центральныхместзанимаетуточнениемеханизмовреализациивоспалениявпочкекакпатофизиологической основы клинической активности ХГН, информативным признакомкоторого традиционно считают протеинурию (ПУ) и нефротический синдром (НС) [МухинН.А.

и соавт. 2012, McCloskey O и Maxwell AP. 2017]По современным представлениям развитие протеинурии тесно связано с дисфункциейподоцитов ̶ ключевых компонентов гломерулярного барьера. Уточнены многие структурнофункциональные изменения подоцитов, ведущие к массивной потере белка с мочойиформированию НС [Kriz W. и соавт. 1994, 1998; Pavenstadt H.

2000, Pavenstadt H. 2000,Wickman L. и соавт. 2013]. В эксперименте на животных моделях гломерулонефрита и вкультуре гломерулярных клеток показано, что повреждение подоцитов сопровождаетсяизменением их формы, распластыванием, апоптозом, отделением от БМК и слущиванием вмочу с появлением в ней целых клеток (подоцитурия) и структурных подоцитарных белков,в частности белка щелевой диафрагмы нефрина (нефринурия) [Hara M. и соавт.2001,2005,2007, Nakamura T. и соавт. 2000, Trimarchi H. 2017, Asfahani RI. и соавт. 2018].

Врезультате этих изменений происходит потеря общей массы подоцитов в клубочке, что приих ограниченной способности к пролиферации ведет к развитию подоцитопении и склероза[Kriz W. и соавт. 1994, 1998, Trimarchi H. и соавт. 2017].С другой стороны, повреждение подоцитов при ХГН сопровождается активациеймеханизмов, противодействующих повреждению на уровне отдельных клеток и почечныхструктур в целом, объединенных понятием «система самозащиты» почки.

Несостоятельностьэтих механизмов во многом определяет темпы прогрессирования заболевания почек ХГН[Tsagalis G.C, 2006, Smoyer W.E., Gupta A. 2002, Traxler D. и соавт. 2017]. В экспериментепоказано, что нарушения в «системе самозащиты почки» сопряжены с дисфункциейпротективных белков теплового шока (БТШ), дисбалансом про- и противовоспалительныхцитокинов, матриксных металлопротеиназ и их ингибиторов, факторов апоптоза ивыживаемости клеток ткани почек, в том числе подоцитов [Wada T.1999, Kiberd BA исоавт.1993, Lee SJ 2012, Ronco P 2007, Hohenstein B. 2010, Baijnath S. и соавт.

2018].Подоцит является связующим звеном в реакциях ремоделирования тубуло-интерстиция, нетолько за счет нефротоксического действия протеинурии, но также через приобретениетубулярными эпителиальными клетками провоспалительного и профиброгенного фенотипа.Предполагают,чтовосновепрогрессированиягломерулосклерозаитубуло-интерстициальногофиброзалежатпроцессыэпителиально-мезенхимальнойтрансдифференциации, опосредованные системой матриксных металлопротеиназ и ихингибиторов [Cheng S и соавт.

2003, Tan TK и соавт. 2010, Ling L. и соавт. 2018].В клинических условиях взаимодействие систем повреждения и «самозащиты почки»на разных этапах течения ХГН исследованы недостаточно. Между тем изучение этихвопросов имеет важное значение не только для понимания механизмов прогрессированияХГН, но и для разработки методов таргетного воздействия на ключевые медиаторыповреждения и защиты с целью уменьшения ПУ и торможения развития почечнойнедостаточности.Cтепень разработанности темыИзучение роли подоцитов в механизмах развития ПУ и поиск информативных маркеровподоцитарной дисфункции является предметом изучения в последние годы. Исследователииз Германии Vogelmann SU и соавт.

(2003г.) одними из первых оценили экскрециюспецифических подоцитарных белков (подокаликсина, синаптоподина, фактора опухолиВильмса WT-1) и установили увеличение их количества в моче больных ХГН. Наиболееинтенсивно эти вопросы изучались группой исследователей из Японии [Nakamura T. И соавт.2000, Hara M. и соавт. 2001,2005,2007, Sato Y.

и соавт. 2009], которые показали, чтоэкскреция с мочой подоцитов и их структурных белков увеличивается при активных формахнефрита. В еще более ранних исследованиях Kriz W. и соавт. (1994 и 1998гг.)продемонстрировали, что уменьшение числа подоцитов в кубочках почек (более 40% от ихобщего количества) приводит к необратимому повреждению гломерулярного фильтра иусиливает процессы гломерулосклероза.В эти же годы Kitamura M. (1999г.)сформулировал концепцию «самозащиты почки»,согласно которой в ткани почки существует многоуровневая система, противодействующаяповреждению, при этом универсальными защитными факторами являются БТШ.

Однакороль БТШ при различных заболеваниях почек изучена недостаточно. Основная частьисследований касалась изучения экспрессии БТШ в ткани почки при остром почечномповреждении [Harrison 2008, Zang 2008, Guo 2014, Ortega-Trejo JA и соавт. 2015, O’Neill исоавт. 2015], и лишь единичные работы были посвящены изучению экспрессии БТШ в тканипочки, частности БТШ-70 при ХГН [Venkataseshan 1996, Tsagalis 2006]. Оценка экскрецииБТШ-70 с мочой и уровня циркулирующих антител к БТШ70 в сыворотке крови у больныхХГН ранее не проводилась.В целом, изучение маркеров подоцитарного повреждения проводилось в основном вэксперименте, в клинических условиях у больных ХГН исследования этого направленияносили фрагментарный характер, не оценивалась взаимосвязь выраженности дисфункции4подоцитов с клинико-морфологическими признаками активности/тяжести нефрита, ответомна иммуносупрессивную терапию, общим и почечным прогнозом, характером изменений всистеме «самозащиты почки».Цель и задачи исследованияОхарактеризовать у больных ХГН нарушения функции подоцитов и «системы самозащитыпочки» на основе изучения молекулярно-клеточных медиаторов, уточнить их значение дляопределения активности/прогрессирования ХГН и как возможных объектов таргетнойтерапии.Задачи исследованияУ больных ХГН, клинически характеризующимся преимущественно ПУи НС(протеинурические формы), на разных этапах его течения:1.

Оценить нарушение функции подоцитов– центрального звена гломерулярногофильтрационного барьера, по величине подоцитурии, уровню экскреции с мочой белкащелевой диафрагмы нефрина и ассоциированного с актиновым цитоскелетом подоцитовбелка теплового шока (БТШ) 27;2. Изучить в сопоставлении с нефринурией и подоцитурией интенсивность процессоввыживаемости и апоптоза подоцитов, оцененных по уровню экскреции с мочойсосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) и каспазы-9; а также выраженностиподоцитопении, оцененной в клубочках морфометрическим методом;3. Выявить нарушения в «системе самозащиты почки» на основании исследования одного изее компонентов – БТШ-70 в моче и почечной ткани, наряду с измерением уровня антителк БТШ-70 в сыворотке крови; оценить значение этих показателей в реализацииактивности/прогрессирования ХГН;4.

Уточнить особенности функционирования «системы самозащиты почки» по соотношениюуровня экскреции с мочой противовоспалительных факторов – антагониста рецептораинтерлейкина 1 (ИЛ-1ра), тканевого ингибитора матриксной металлопротеиназы 2(ТИМП-2), интерлейкина-10 (ИЛ-10), количества в клеточных интерстициальныхинфильтратах почки регуляторных Т-клеток и уровня в мочефакторов̶моноцитарногохемотаксическогопротеинапровоспалительных1(МСР-1),ИЛ-6,металлопротеиназы-2 и 9 (ММП-2, ММР-9);5. Определить информативность изученных показателей повреждения подоцитов и«системы самозащиты почки» для прогнозирования ответа на иммуносупрессивнуютерапию;оценить эффекты применения конкурентного антагониста МСР-1, таргетно5воздействующего на подоцитарные механизмы ПУ.Научная новизнаВпервые в клинических условиях у больных активными протеинурическими формамиХГН проведена комплексная оценка подоцитарного повреждения на основании определениянефринурии и подоцитурии, степени апоптоза подоцитов по уровню экскреции с мочойкаспазы-9 и фактора выживаемости подоцитов - VEGF, а также пула гломерулярныхподоцитов в ткани почки.

Выявлена четкая взаимосвязь мочевых маркеров поврежденияподоцитов с клиническими признаками активности/тяжести ХГН (выраженностью ПУ, НС,дисфункции почек), а также со степенью выявляемой при морфометрии подоцитопении –важной детерминанты развития и прогрессирования гломерулосклероза.Впервые в клинических условиях в ткани почки, моче, сыворотке крови больныхпротеинурическими формами ХГН в сопоставлении с провоспалительными факторами(MCP-1, ИЛ-6, ММП-2 и ММП-9) изучен широкий спектр факторов «системы самозащитыпочки» (БТШ-27, БТШ-70, противовоспалительные ИЛ-10, ИЛ1-ра, ТИМП).Впервые у больных ХГН, помимо функции внутриклеточной защиты, оцененывнеклеточные протективные эффекты БТШ-70 по уровню циркулирующих антител к этомубелку, количеству в интерстициальных инфильтратах ткани почек Т-регуляторных клеток,продуцирующихпротивовоспалительныйИЛ-10.Выявленоослаблениеиммунорегуляторного действия БТШ-70 у больных ХГН по мере нарастания НС иприсоединения почечной недостаточности.Впервые подтверждена возможность использования показателей подоцитарногоповреждения для прогнозирования течения и эффективности терапии ХГН.