Автореферат (Нарушение функции подоцитов и механизмов самозащиты почки - значение в оценке активности и прогноза хронического гломерулонефрита), страница 6

Динамика показателя суточной протеинурии у больных активным ХГНпосле введения МСР-1 пептида (65-75 МСР-1)Таким образом, у большинства включенных в исследование больных ХГН свыраженной ПУ и НС в результате блокады эндогенного МСР-1 антипротеинурическийэффект развился в течение первых 7 суток и сохранялся в течение 3 недель после введения.Отмеченное нами быстрое достижение антипротеинурического эффекта, по-видимому,связано снепосредственным влияниеманти-МСР-1 наподоциты – ключевое звеноразвития ПУ при ХГН.Рисунок 24. Динамика показателя суточной протеинурии у больных активным ХГН врезультате 3 последовательных курсов введения МСР-1 пептида (65-75 МСР-1)36Эти результаты подтверждают экспериментальные данные о роли МСР-1 в механизмахподоцитарной дисфункции и обосновывают дальнейшие исследования по применениюпрепаратов, ингибирующих эффекты МСР-1 у больных ХГН.ВЫВОДЫ1. У больных ХГН, клинически протекающим преимущественно с ПУ и НС, независимо отморфологическоговариантанефрита,выявляетсяповреждениеподоцитов,сопровождающееся экскрецией с мочой структурного белка щелевой диафрагмы нефрина и белка цитоскелета подоцита - БТШ -27, слущиванием в мочу подоцитов;выраженность этих изменений зависит от особенностей клинического течения ХГН, впервую очередь, от уровня ПУ, выраженности НС, наличия дисфункции почек2.

Увеличение ПУ и нефринурии у больных активными формами ХГН сопровождаетсяусилением процесса апоптозасодержания в моче каспазы-9подоцитовив почке, проявляющимся повышениемодновременным увеличением экскреции факторавыживаемости подоцитов – VEGF вследствие компенсаторной активации его синтеза; упациентовс НС и почечной дисфункцией отмечается истощение продукции VEGF, чтопри персистировании высокого уровня в моче каспазы-9 и нефрина свидетельствует опрогрессирующем подоцитарном повреждении.3.

У больных ХГН с массивной ПУ и НС отмечается уменьшение количества подоцитов вклубочках почек - подоцитопения, выявляемая по снижению экспрессии ядерногоподоцитарного маркера WT-1; степень подоцитопении коррелирует с величинойподоцитурии (Rs=-0,6, p<0,01) ивыраженностью почечной дисфункции (для CrRs=0,36, p<0,05, для СКФ Rs=-0,4, p<0,05). По данным ROC-анализа информативнымпоказателем (AUC=0,784) выраженной подоцитопении (более 50% от общего числа),указывающейнариск развития гломерулосклероза, являетсявысокий уровеньподоцитурии (более 20 клеток в мкл мочи).4. У больных с прогрессирующим течением ХГН (НС с почечной дисфункцией) признакиподоцитарного повреждения сочетаются с несостоятельностью «системы самозащитыпочки», характеризующейся снижением экскреции с мочойфакторов – ИЛ-1ра, ТИМП-2,ИЛ-10,противовоспалительныхуменьшением количества в клеточныхинтерстициальных инфильтратах почки регуляторных Т клеток – основных продуцентовпротивовоспалительного ИЛ-10 и повышением содержания в моче провоспалительныхфакторов - МСР-1, ИЛ-6, металлопротеиназы-2.375.

Следствием нарушения в «системе самозащиты ткани почки» является протеинурическоеремоделирование тубулоинтерстиция, одним из ключевых звеньев которого являетсянарушение функции системы белков теплового шока, прежде всего БТШ-70: у больных свысокой ПУ и НС отмечается повышение экспрессии в тубулоинтерстициальной тканипочки БТШ-70 и пропорциональное величине ПУ увеличение его экскреции с мочой.6. Нарушение в системе БТШ-70 выражается также в изменении их иммунорегуляторнойфункции – в снижении уровня антител к БТШ0-70 в сыворотке крови у больных с НС,особенно с почечной недостаточностью, параллельно уменьшению количества Т-регклеток в интерстициальных инфильтратах и экскретируемого с мочой ИЛ-10.7.

Средиизученныхпоказателей подоцитарного повреждения и факторов «системысамозащиты почки» наиболее информативными для оценки прогноза и эффективностипроводимой иммуносупрессивной терапии у больных ХГНявлялись уровниподоцитурии (AUC =0,846), нефринурии (AUC=0,818), экскреции с мочой VEGF (AUC=0,679 ) и сывороточный уровень антител к БТШ-70 (AUC =0,716).8. Начальный положительный опыт получения антипротеинурического эффекта припримененииингибитораМСР-1(пептидаX65-76)убольныхактивнымипротеинурическими формами ХГН подтверждает перспективность разработки методовтаргетного воздействия на подоцитарную дисфункцию, в частности на один из основныхпровоспалительных факторов - МСР-1, оказывающих повреждающее действие наподоциты при ХГН.Практические рекомендации1.

Наряду с общепризнанными маркерами - ПУ и креатинином/СКФ, которые используютсядля оценки активности и прогноза ХГН, высокой информативностью обладают высокийуровень экскреции с мочой подоцитов (более 20 клеток/мкл мочи) и нефрина (>17нг/мл)при низкой экскреции VEGF (<124 нг/мл), отражающих степень подоцитарногоповреждения и потери подоцитов с мочой.2. Увеличение показателя подоцитурии более 20 кл/мкл мочи и снижение VEGF в мочеменее 124 нг/мл отражают тяжесть воспалительной реакции в почке и выраженностьподоцитопении (более 50% общего пула подоцитов в клубочке) и, следовательно, рискразвития гломерулосклероза. Мониторирование этих показателей может отражатьстепень морфологических изменений, в связи с чем их исследование в динамикецелесообразно включить в алгоритм ведения больных ХГН с НС. Обнаружение убольных ХГН высокой нефринурии и подоцитурии в 5 раз повышает риск торпидного38течения НС и может служить показанием для увеличения объема и длительностииммуносупрессивной терапии.3.

Выявление низкого уровня антител к БТШ-70 в сыворотке крови (менее 21 нг/мл) приповышенном уровне экскреции БТШ-27 и БТШ-70 с мочой является еще однимсвидетельством выраженности/тяжести воспалительной реакции и несостоятельности«механизмов самозащиты почки», обосновывающих усиление патогенетической терапииХГН наряду с применением средств нефропротекции.Список работ, опубликованных по теме диссертации1. ЧеботареваН.В.,БобковаИ.Н.,КозловскаяЛ.В.Молекулярные механизмы интерстициального фиброза при прогрессирующихзаболеваниях почек// Нефрология и диализ.

– 2006г.- № 1. - Т. 8 - С. 26-35.2. Бобкова И.Н., Чеботарева Н.В., Козловская Л.В., Варшавский В.А., Голицына Е.П.Определение экскреции с мочой моноцитарного хемотаксического протеина-1 (МСР1) и трансформирующего фактора роста бета-1 (TGF-В1) – неинвазивный методоценки тубуло-интерстициального фиброза при хроническом гломерулонефрите//Нефрология. -2006г.

Т. - № 4. -10. – С. 49-55.3. Бобкова И.Н., Чеботарева Н.В., Козловская Л.В., Варшавский В.А., Голицына Е.П.Экскрециясмочоймоноцитарногохемотаксическогопротеина-1итрансформирующего фактора роста бета-1, как показатель прогрессированияхронического гломерулонефрита// Терапевтический архив. – 2006г.- № 5. - Т. 78. - С.9-14.4.

БобковаИ.Н.,КозловскаяЛ.В.,ЧеботареваН.В.Мочевые тесты воспаления и фиброза в оценке прогрессирования хроническогогломерулонефрита // Качество жизни. – 2006.- № 4 – С. 19-24.5. Чеботарева Н.В., Бобкова И.Н., Козловская Л.В., Варшавский В.А. Клиническоезначение определения профиброгенных цитокинов в моче и ткани почки больныххроническим гломерулонефритом// Нефрология. – 2009. – Т.13. - №3. - С.70-716. Чеботарева Н.В., Н Бобкова И., Козловская Л.В., Варшавский В.А., Голицына Е.П.Определение экскреции с мочой моноцитарного хемотаксического протеина-1 (МСР1) и трансформирующего фактора роста бета-1 (TGF-В1) у больных ХГН как методоценки процессов фиброгенеза в почке// Клиническая нефрология. -2010.

- № 3. - С.51-55.397. Н.В. Чеботарева, И.Н. Бобкова, Л.В. Козловская. Нефринурия как показательструктурно-функциональныхнарушенийгломерулярногофильтраубольныхпротеинурическими формами нефрита// Клиническая нефрология. - 2010.- №4. - С.45-518. Чеботарева Н.В. Клеточно-молекулярные механизмы нефротоксического действияпротеинурии: Монография/ И.Бобкова, Л. Козловская, Н. Чеботарева, Л. Козловская. –Saarbrueken: LAP Lumbert Academic publishing, 2011.-135 с.9. Чеботарева Н.В., Бобкова И.Н., Козловская Л.В., Цопанова З.Г. Оценка дисфункцииподоцитов по степени нефринурии при протеинурических формах хроническогогломерулонефрита// Терапевтический архив.

- 2011. - №6.- С. 18-2310. Чеботарева Н.В., Бобкова И.Н., Козловская Л.В., Ли О.А. Значение нарушениймеханизмов самозащиты почки при хроническом гломерулонефрите// Клиническаянефрология. - 2011. - №1. - С. 8-1411. Бобкова И.Н., Чеботарева Н.В., Козловская Л.В., Непринцева Н.В. Защитное действиебелков теплового шока при заболеваниях почек// Клиническая нефрология.

- 2011. - №6. - С. 59 – 6612. Shvetsov M., Bobkova I., Zheng A., Li O., Chebotareva N., Kamyshova E., Rudenko T.Urinary excretion of vascular endothelial growth factor (VEGF), carbonic anhydrase IX (CA9) and neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) in patients with chronicglomerulonephritis (CGN): association with clinical activity and renal function// NephrologyDialysis Transplantation. – 2011. -F 28313. Tchebotareva N., Bobkova I., Kozlovskaya L., Li O.

Nephrinuria as a feature of podocytedysfunction and sensitive indicator of chronic glomerulonephritis (CGN) prognosis. //Nephrology Dialysis Transplantation. – 2011. -F 23314. Козловская Л.В., Бобкова И.Н., Чеботарева Н.В.,Фомин В.В., Рощупкина С.В..Нефротический криз – неотложное состояние у больных с нефротическим синдромом//Терапевтический архив. - 2012.

- № 6. - C.68-7315. Чеботарева Н.В., Бобкова И.Н., Козловская Л.В., Еськова О.А., Варшавский В.А.,Голицына Е.П..Мочевые маркеры подоцитарной дисфункции в оценке прогнозахронического гломерулонефрита// Современная медицинская наука. - 2012г. - № 1.- С.81-9316.

Tchebotareva N., Bobkova I., Kozlovskaya L., Li O., Eskova O., Shvetsov M, Golytsina E.,Varshavskiy V., Popova O. Assessment of podocyte dysfunction and urinary podocyte loss inchronicglomerulonephritis(CGN)for40estimationofglomerulardamageandglomerulosclerosis risk// Nephrology Dialysis Transplantation.