Автореферат (Нарушение функции подоцитов и механизмов самозащиты почки - значение в оценке активности и прогноза хронического гломерулонефрита), страница 5

У большей части этих больныхНС характеризовалсярезистентностью к иммуносупрессивной терапии, несмотря наприменение различных схем лечения, рекомендованных для конкретных клиникоморфологических вариантов ХГН. Относительный риск резистентности к проводимойтерапии у больных с высоким показателем подоцитурии был в 5 раз выше, чем у больных снизкими значениями. Таким образом, исходный уровень этих показателей позволяетпрогнозировать ответ на лечение у больных ХГН (рис.

13).26ЭКСКРЕЦИЯ VEGFРисунок 13. Ответ на иммуносупрессивную терапию у больных ХГН с НС взависимости от исходного уровня подоцитарных маркеров (n=55)27Для определенияинформативности показателянефринурии и подоцитурии в оценкепрогноза у больных с НС были построены ROC-кривые. Характер расположения кривой ивысокие показатели площади под кривой (для нефринурии AUC=0,818, для подоцитурииAUC=0,846) свидетельствует о высокой информативности изученных показателей впрогнозировании ответа на иммуносупрессивную терапию в течение 6 мес., которыйзаключается в уменьшении протеинурии и купировании НС, и следовательно, болееблагоприятным течением заболевания. Кроме того, показатели нефринурии и подоцитурииобладают более высокой информативностью в отношении ответа на иммуносупрессивнуютерапию по сравнению с другими общепризнанными факторами прогноза (уровнемпротеинурии и креатинина сыворотки крови) (рис.14).

Относительный риск резистентности кпроводимой терапии для показателя подоцитурии был в 5 раз выше.Рисунок 14. Диагностическое значение подоцитарных показателей, протеинурии икреатинина сыворотки крови для прогнозирования эффективностииммуносупрессивной терапии у больных ХГН28Исследование факторов «системы самозащиты почки» у больных ХГНИсследование БТШ70 в ткани почки, моче и сыворотке крови больных ХГННарушения функции подоцитов при ХГН сочетаются с процессами ремоделированиятубуло-интерстиция:повреждениемтубулярногоэпителия, тубуло-интерстициальнымвоспалением и фиброзом, в первую очередь, из-за несостоятельности системы самозащитыпочки в условиях нефротоксического действия ПУ.

Нами изучена экспрессия в различныхструктурах почки одного из компонентов этой системы – БТШ-70. У больных активнымиформами ХГНБТШ-70 экспрессировался в подоцитах, париетальных эпителиальныхклетках капсулы, в тубулоинтерстиции - эпителиальных клетках канальцев, строме, клеткахвоспалительного инфильтрата, фибробластах. Экспрессия была более интенсивной убольных с тяжелым НС, особенно с почечной дисфункцией (рис.

15).Рисунок 15. Частота выявления экспрессии БТШ-70 в тубуло-интерстиции и клубочкахпочек больных ХГНУ больных с высокой ПУ, имеющих наиболее выраженные признаки повреждения клетоктубулоинтерстиция, уровень БТШ-70 в моче также значительно нарастал, что обосновывает29значение этого мочевого теста для оценки величины БТШ-70, высвобождаемого изповрежденного тубуло-интерстиция в мочу.Нами исследована также иммунорегуляторная функция БТШ-70 на основании определения всыворотке крови уровня антител к эпитопам этого белка, стимулирующих образование клонапротивовоспалительных Т-регуляторных клеток (Трег).

Выявлено снижение уровнясывороточных антител к БТШ0-70 у больных с НС, особенно при присоединении почечнойдисфункции (рис. 16).а)б)Рисунок 16. Экскреция БТШ-70 с мочой (а) и уровень антител к БТШ-70 в сывороткекрови (б) больных ХГНУровень анти- БТШ-70-антител в сыворотке крови имел прогностическое значение при ХГН.У больных с низким уровнем антител к БТШ-70 НС характеризовался торпидностьютечения. Так, у 12 из 21 (57,1%) пациента с низким уровнем антител к БТШ-70 в сывороткекрови наблюдалась резистентность к проводимой иммуносупрессивной терапии, несмотря наее длительность в течение 15-20 месяцев.

Напротив, у 13 из 16 больных с высоким уровнемантител к БТШ-70 в сыворотке крови (более 22 пг/мл) НС был купирован в течение 6 мес.стандартнойиммуносупрессивнойсывороточногоуровняантителтерапиикБТШ70неблагоприятного прогноза.30(рис.у17).больныхТакимобразом,снижениеХГНявляетсяфакторомРисунок 17. Частота достижения ремиссии среди больных ХГН с разным исходнымуровнем антител к БТШ-70 в сыворотке крови (n=37)Оценка дисбаланса механизмов «самозащиты почки» фактороввоспаления/повреждения при ХГНСвидетельством дисбаланса механизмов «самозащиты почки» и повреждения, ведущих кактивации воспаления и эпителиально-мезенхимальной трансформации, было выявленноенами у больных с НС и почечной дисфункцией нарушение соотношения экскретируемых смочой провоспалительной ММП-2 и ингибитора ТИМП-2.В отличие от здоровых лиц и пациентов с мочевым синдромом (гр.I) у больныхвысокоактивными формами ХГН с НС (гр.II), выявлялось значимое увеличение уровня вмоче ММП-2 (рис.18), прямо коррелирующего с величиной суточной ПУ (Rs=0,37 p=0,0009),и обратно - с альбумином сыворотки крови (Rs=-0,51 p=0,01).

Изменения экскреции с мочойТИМП-2 характеризовались значительным увеличением у больных с НС (гр. II) ипрогрессирующим снижением приформирования почечной недостаточности (рис.18).Полученные результаты об изменении соотношения ММП-2 и ТИМП у больных НС (группаII) с нарушением функции почек свидетельствуют о неконтролируемой (связанной соснижениемколичестваингибитора)эпителиально-мезенхимальнойактивациитрансформацииММП-2иобподоцитовитубулярныхнарастанием гломерулосклероза и интерстициального фиброза.31усилениипроцессаклетоксРисунок 18. Уровень экскреции с мочой матриксной металлопротеиназы-2 (ММП-2) иее ингибитора (ТИМП) у больных ХГНОб этом же свидетельствует и увеличение экскреции у больных с НС провоспалительногоИЛ-6 и МСР-1, участвующих в развитии тубулоинтерстициального воспаления и фиброза, атакже в нарушении функции подоцитов с развитием гломерулосклероза (рис.19).У больных ХГН с НС (группа II) уровни ИЛ-6 и МСР-1 в моче были выше, чем у больных сМС (группа I) (рис.19), прямо коррелируя с величиной ПУ (соответственно Rs=0,51 и 0,55,p<0,001 и Rs=0,378, p=0,01) и обратно с белковыми показателями сыворотки крови:альбумином (соответственно Rs = -0,45, p<0,001 и Rs= -0,389, p<0,05) и общим белком(соответственно Rs = -0,43, p<0,001 и Rs= -0,389, p<0,05).Рисунок 19.

Уровень экскреции с мочой моноцитарного хемотаксического протеина-1 иинтерлейкина-6 у больных ХГН32Кроме того, у больных с НС и нарушением функции почек, т.е. при наиболее высокойклинической активности ХГН, экскреция с мочой МСР-1 и ИЛ-6 достоверно превышала этотпоказатель у пациентов с сохранной функцией почек (29 [19;57] vs 7,85 [4,6;16] пг/мл дляМСР-1, p<0,05 и 22 [10,2;92,5] нг/мл vs 8,27 [1,48;16,35] нг/мл соответственно, p<0,05 дляИЛ-6).Нами также были изучены экскреция с мочой цитокина ИЛ1-ра - основного антагониста,противодействующего ИЛ1-β, и уровень противовоспалительного цитокина - ИЛ-10.Уровень ИЛ-1ра в моче больных с НС (группа II) был выше, чем у больных с МС (группа I),неактивным течением ХГН (группа III) и у здоровых лиц (рис.

20), что отражает активациюэтого противодействующего воспалению звена «системы самозащиты почки» у больных сНС.Рисунок 20. Уровень экскреции с мочой ИЛ-1ра и ИЛ-10 у больных ХГНОднако при присоединении почечной дисфункции отмечено достоверное снижение ИЛ-1ра вмоче (рис.20), что, по-видимому, является свидетельством нарастающего дисбаланса вфункционировании системы в целом.ИЛ-10 в моче у большинства здоровых лиц и у пациентов с неактивным ХГН (группа III)выявлялся в малых количествах. При активных формах ХГН (группа I) этот показатель былдостоверно выше.

У больных с НС и нарушением функции почек показатель ИЛ-10 в мочерезко снижался, как результат неспособности к адекватному ответу противовоспалительныхмеханизмов в условиях наиболее активного прогрессирующего течения ХГН (рис. 20).33Уровень противовоспалительного цитокина ИЛ-10 в мочеи Т-регуляторных клеток в биоптатах почечной ткани больных ХГНГлавным источником противовоспалительного ИЛ-10 являются T-регуляторные (Т-рег)клетки, которые участвуют в механизме иммунологической толерантности к собственнымантигенам и обеспечивают контроль иммунного ответа, в том числе при ХГН.

Основнымрегулятором дифференцировки этого фенотипа клеток является транскрипционный факторforkhead box P3 (FoxP3). По нашим данным, у больных с НС количество Т-рег клеток,меченых FoxP3, в интерстициальной ткани почки было снижено (рис. 21), отмечена обратнаякорреляция их уровня с величиной суточной ПУ (Rs= -0,407 р=0,006). Именно в группебольных с НС и низким уровнем Foxp3 в интерстициальной ткани почки величина экскрецииИЛ-10 с мочой и уровень антител к БТШ-70 в сыворотке крови были резко снижены (рис.22), что «замыкает» круг нарушений взаимодействия про- и противовоспалительныхмеханизмов в почке при ХГН.Рисунок 21.

Соотношение экскреции ИЛ-10 с мочой и количества клеток Трег винтерстициальной ткани почек у больных ХГН34Рисунок 22. Соотношение Трег в интерстиции почек, экскреции ИЛ-10 с мочой иуровня антител к БТШ-70 в сыворотке крови больных ХГНРезультаты применения препарата, блокирующего эффекты моноцитарногохемотаксического протеина -1 (Пептид X МСР-1 65-76)Суммарная оценка полученных результатов послужила основанием для разработки новогоподхода к лечению больных ХГН через таргетное воздействие на различные факторыповреждения и «системы самозащиты почки».В частности, нами предпринята попытка применения в реальной клинической практикедля лечения больных активными протеинурическими формами ХГН отечественногопрепарата, являющегося конкурентным ингибитором МСР-1 (пептида X 65-76) - одного изважных медиаторов подоцитарного повреждения и ремоделирования тубуло-интерстицияпри ХГН.Лечение проведено у 7 больных клинически активными формами ХГН (ссубнефротической ПУ и НС) (рис.1).

На 7 сутки после курса введения МСР-1 пептида (6576) у 6 из 7 больных отмечено достоверное уменьшение ПУ от исходного уровня 3,29[1,97;5,75] г/сут до 1,28 [0,32;1,64] г/сут, что составило 61 %, р<0,05. Антипротеинурическийэффект сохранялся на 14 сутки - показатели протеинурии составляли 1,37 [0,96; 2,13] г/сут, ина 21 сутки – ПУ в среднем 1,81 [1,1;2,2]г/сут. (рис. 23).У одного пациента с НС на 7 сутки после введения пептида отмечалось нарастание ПУс 5,28 до 16 г/сут, в связи с чем начата стандартная иммуносупрессивная терапияпреднизолоном и циклофосфамидом.35После проведения повторных курсов введений пептида МСР-1 (второго и третьего) у 6пациентов с активным течением ХГН отмечена отчетливая положительная динамикапоказателей протеинурии (рис.24).Рисунок 23.