Диссертация (Хирургическая тактика при первичном гиперпаратиреозе), страница 5

При выполнении сцинтиграфииполучали серию статических плоскостных изображений, а при ОФЭКТ получалиизображенияспоследующейтрехмернойкомпьютернойреконструкцией.Рисунок 2.2.3.3 – Радионуклидное исследование ОЩЖУЗИ щитовидной железы. Это исследование не относится к методамтопической диагностики ПГПТ, при этом мы выполняли его всем пациентам.Патология ЩЖ в виде значительного ее увеличения и наличия узлов большогоразмера, затрудняет поиск увеличенных ОЩЖ на дооперационном иинтраоперационном этапах.ТАПБ/ПТГ использовали в качестве инвазивного метода, которыйвыполнялсявслучаеобнаруженияподозрительногообразованияпривыполнении УЗИ (рисунок 2.2.3.4).абРисунок 2.2.3.4 – ТАПБ/ПТГ: а) аспирационная игла промывается 1,0 мл«сливной» сыворотки; б) небольшая гематома в толщеткани ОЩЖ после ТАПБ/ПТГ (удаленный препарат).32ТАПБ/ПТГ выполнялась на базе отделения ультразвуковой диагностики ибиохимической лаборатории, согласно методике, предложенной ПампутисомС.Н.

(Пампутис С.Н., «Способ диагностики патологически измененныхоколощитовидных желез», патент на изобретение №2432906).Статистический анализ полученных результатов2.3.Анализматериаласпоследующейстатистическойобработкойосуществлялся в программно-аппаратном комплексе в среде Windows спомощью программ MedCalc Statistical Software version 18.2.1 (MedCalcSoftware bvba, Ostend, Belgium; http://www.medcalc.org; 2018) и STATISTICA(data analysis software system), version 12, StatSoft, Inc.

(2014). После проверкиданных на характер распределения они были соответствующим образомописаны.Приэтомиспользовалиськакпараметрические,такинепараметрические способы представления данных. Для поиска различий междугруппами использовались процедуры анализа вариаций как в параметрическомтак и в не параметрическом варианте. Уровень значимости принималсядостаточным при достижении 5% предела. Качественные данные описывалисьчерез частотные представления с выделением абсолютной и относительнойчастот. Для сравнения этого типа данных использовалась процедура хи-квадрат(2) Пирсона, либо точный двусторонний критерий Фишера. С цельюпостроения прогностических моделей использовался регрессионный анализ.Учитывая тип параметра отклика, а именно дехотомичное его представлениеприменялась логистическая регрессия.

Весовая и практическая мощностьпредставленных моделей оценивались процедурой ROC-анализа с расчетомвсех операционных характеристик и построения характеристических кривых.2.4.Применяемые методы оперативного леченияПри оперативном лечении больных, участвующих в диссертационномисследовании, были применены два принципиально разных варианта удаления33ОЩЖ:малоинвазивнаяпаратиреоидэктомияподУЗ-навигациейсиспользованием ИЛФ и одномоментная паратиреоидэктомия.Показаниямидлявыполненияоперативноголечениябольнымслабораторно доказанным ПГПТ служили общепризнанные положения сналичием одного или нескольких признаков (Таблица 2.4.1).Таблица 2.4.1 – Признаки, подтверждающие наличие показаний коперативному лечению ПГПТснижение СКФ более чем на 30%(по сравнению с нормой)превышение уровня Са общ.

в кровина 0,25 ммоль/л (1 мг%)клиническиепроявленияснижение МПКТ ˃ чем на 2,5стандартных отведения (Т-критерий)висцеральныевозраст моложе 50 летсуточная экскреция Са ˃ 400 мграк ОЩЖ2.4.1. Паратиреоидэктомия с одномоментным удалениемоколощитовидной железыБылииспользованынескольковариантоводномоментнойпаратиреоидэктомии (рисунок 2.4.1.1.).Рисунок 2.4.1.1 – Варианты одномоментной паратиреоидэктомии34Первый вариант применяли при выявлении нескольких увеличенныхОЩЖ с выполнением классической паратиреоидэктомии и ревизией мест ихортотопического расположения (2х-сторонняя ревизия шеи).Второй вариант одномоментной паратиреоидэктомии применяли привыявлении двух увеличенных ОЩЖ с одной стороны шеи (односторонняяревизия шеи).Третий вариант одномоментной паратиреоидэктомии – селективная(Рисунок 2.4.1.2).баРисунок 2.4.1.2 – Одномоментная паратиреоидэктомия: а) выделение иудаление измененной ОЩЖ; б) удаленный макропрепаратЭтот вариант применяли при выявлении одной увеличенной ОЩЖ с ееудалениемизминимальногокожногоразреза(безревизииместортотопического расположения других ОЩЖ).Послеоперационный период.

Эффективность проведенного леченияоценивалась по определению уровней ПТГ и Са++ в крови, которыеопределялись в первые сутки и через 1 и 6 месяцев после операции.Необходимость коррекции альфакальцидолом предполагала определение этихпоказателей через 2 и 6 месяцев после коррекции. При снижении уровня ПТГдонормальныхзначенийисниженииуровняСа++ донормо-гипокальциемии считали проведенное оперативное лечение эффективным.или352.4.2. Малоинвазивная паратиреоидэктомия под ультразвуковойнавигацией с использованием интерстициальной лазернойфотокоагуляцииВкачествемалоинвазивноголеченияПГПТбылаиспользованаоригинальная методика разработанная и предложенная д.м.н.

Пампутисом С.Н.(Пампутис С.Н., «Способ лечения первичного и вторичного гиперпаратиреоза»,патент на изобретение № 2392898). При выполнении лечения применялсядиодный лазер (длина волны 1047 нм), работающий в импульсном режимеизлучения (рисунок 2.4.2.1.). Основные параметры работы аппарата, такие какМИ, ДИ, ИИ и КИ задавались заранее.Рисунок 2.4.2.1 – Аппарат «ЛАМЕДА»В таблице 2.4.2.1 представлены основные, задаваемые заранее параметрыаппарата «Ламеда» при выполнении лечения.Таблица 2.4.2.1.

– Режим работы аппарата «ЛАМЕДА»1234Задаваемый параметрМИДИИИКИПоказатель3,5200102000-2500Единицы измеренияваттмсекмсекштКоличество импульсов зависело от нескольких причин: размер увеличенной ОЩЖ; возможностькачественнойпроведения лечения;ультразвуковойвизуализациивовремя36 переносимость пациентом лечения; психоэмоциональное состояние пациента; выраженность болевого синдрома;ВотличиеотодномоментнымпаратиреоидэктомииудалениемпаратиреоидэктомиявыполняемойувеличеннойпредполагаетпоэтапноеОЩЖ,скальпелем,смалоинвазивная(несколько сеансовИЛФ)удаление увеличенной железы.

Эффект от проводимого лечения достигался засчет локального воздействия на ткань ОЩЖ. Лечение проводилось безобезболивания в амбулаторных условиях.Необходимые результаты лечения достигались разным количествомсеансов ИЛФ: от одного до четырех. На количество проведенных сеансоввлияла совокупность структурных и функциональных факторов (размеры икровоснабжение ОЩЖ, ее расположение вблизи крупных и жизненно-важныханатомических структур и ее подвижность), характеризующих индивидуальнуюреакцию железы на повреждение.Малоинвазивноесопровождениилечениеспециальнопроводилосьподготовленнымприультразвуковомврачомультразвуковойдиагностики выполняющим исследование на аппарате УЗИ экспертного класса(Рисунок 2.4.2.2.).Рисунок 2.4.2.2 – Проведение лечения хирургом и врачом УЗД37ПроведениюобследованиеИЛФпациента,предшествовалобеседасстандартноепациентомиегоклиническоедобровольноеинформированное согласие на проведения лечения.ИЛФвыполняласьхирургом,которыйосуществлялвведениеипозиционирование иглы, установку и перемещение световода, определениережима лазерного воздействия на ткань под постоянным ультразвуковымконтролем,которыйобеспечивалврачультразвуковойдиагностики,ориентируясь по изображению, получаемому на мониторе ультразвуковогоаппарата (Рисунок 2.4.2.3.).абРисунок 2.4.2.3 – Проведение ИЛФ: а) конец иглы в ткани ОЩЖ; б) появлениенеоднородной гиперэхогенной зоны неправильной формывокруг световода при воздействии ИЛФПомимо этого, после ИЛФ, врачом УЗД осуществлялось последующеенаблюдение за зоной выполненного лечения.Длительность сеанса лазерной деструкции составляла от 7 до 15 минут изависела от динамики ультразвуковой картины в ходе лечения, переносимостипациентом лечения и размера увеличенной ОЩЖ.В послеоперационном периоде, учитывая данные контрольного УЗИ илабораторныепоказателикрови(уровниПТГиСа++)оцениваласьэффективность выполненного лечения.

Сроки выявления и признаки, покоторым изучалась эффективность проведенного лечения представлены втаблице 2.4.2.2.38Таблица 2.4.2.2 – Сроки выявления и признаки эффективности выполненноголеченияУЗИсроки(после окончаниялечения) после 1 ИЛФ после 2 ИЛФ после 3 ИЛФ после 4 ИЛФ через 6 мес. через годЛабораторные показателисрокипризнак(после окончаниялечения)↓уровней через 1 мес.ПТГ и Са++ через 6 мес.в кровипризнаксущественное ↓ объема ОЩЖ,отсутствие ее кровоснабжения,наличие УЗ-признаков рубцовойткани на месте увеличеннойОЩЖИсследование лабораторных показателей как критериев эффективностипроведенного лечения выполнялось только после выявления ультразвуковыхкритериев.

Снижение через один месяц после завершения лечения показателейПТГ и Са++ в крови считали критерием, позволяющим говорить обэффективности проведенного лечения. У пациентов, которым проводиласькоррекцияальфакальцидолом,критериемэффективностисчиталинормокальциемию через 2 и 6 месяцев и падение уровня ПТГ.2.5.РезюмеОсобенности исследуемого контингента больных отражает выборкасформированная из генеральной совокупности. Для решения поставленныхцелиизадачИспользуемыеприменяютсяисследованияметодыуровеньдиагностикиоригинальныеспособы,инаблюденийлечениявполнесовременны,позволяющиевысокий.атакжеоптимизироватьикомпьютиризировать систему принятия решения, касающегося предстоящегооперативного лечения. Кроме того, за счет применения малоинвазивнойпаратиреоидэктомииподУЗ-навигацией(интерстициальнаялазернаяфотокоагуляция), улучшаются результаты оперативного лечения первичногогиперпаратиреоза.39Глава 3ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА СОДНОМОМЕНТНЫМ УДАЛЕНИЕМ ОКОЛОЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ3.1.