Диссертация (Хирургическая тактика при первичном гиперпаратиреозе), страница 9

РезюмеОперативное лечение в виде одномоментного удаления увеличеннойОЩЖ было выполнено 138 пациентам (73,8%), средний возраст которыхсоставил 64,1±6,9 лет. Диагноз ПГПТ был подтвержден результатамилабораторной диагностики: выявлен повышенный уровень ПТГ (среднийуровень – 597,4±81,95 пг/мл) и гиперкальциемия (средний уровень – 1,39±0,01ммоль/л). При изучении других средних значений лабораторных показателейвыявлен нижне-нормальный уровень Р (0,84±0,02 ммоль/л), недостаток25(ОН)D (19,51±0,9 нг/мл), повышенный уровень ЩФ (230±15,55 Ед/л) инормокальциурия с верхне-нормальным значением (7,08±0,38 ммоль/сут).Выявлены следующие клинически формы ПГПТ: костная (73,18%),висцеральная (11,6%) и смешанная (15,21%).Патология ЩЖ была выявлена в 82,61% случаев в виде увеличениясуммарного объема, наличия узловых образований и оперативного лечения наЩЖ в анамнезе.При выполнении топической диагностики в 91,3% случаев увеличенныеОЩЖ были визуализированы с помощью УЗИ, со средними размерами: длина– 18,79±1,1 мм, ширина – 11,51±0,87 мм, толщина – 9,48±0,62 мм; среднийобъем – 1,93±0,52 см3.

Среди них в 5,55% были визуализированы две ОЩЖ.Для подтверждения ультразвуковых признаков наличия увеличенной ОЩЖбыла выполнена ТАПБ/ПТГ. По результатам ее выполнения в 94,44% случаевбыл получен положительный результат. В 5,55% случаев результат ТАПБ/ПТГоказался отрицательным.Радионуклидные методы диагностики были выполнены у 13,76%пациентов, из них у 8,69% с отсутствием ультразвуковой визуализацииувеличенных ОЩЖ и у 5,07% пациентов, у которых результат ТАПБ/ПТГоказался отрицательным. У всех пациентов были обнаружены увеличенныеОЩЖ в ортотопической проекции.60Пациентам данной группы было выполнено оперативное лечение сиспользованием различных вариантов одномоментной паратиреоидэктомии:селективнаяпаратиреоидэктомия(86,23%),паратиреоидэктомиясодносторонней (3,62%) и двусторонней ревизией шеи (10,14%).При изучении результатов гистологического исследования обнаружено,что аденома ОЩЖ была верифицирована в 81,15% случаях, гиперплазия ОЩЖ– в 17,39% и в 1,45% вместо ОЩЖ были верифицированы лимфатический узели участок клетчатки.У98,55% пациентов с выполненным одномоментным удалениемувеличенной ОЩЖ, оперативное лечение соответствовало предъявляемымкритериям эффективности: снижение уровней ПТГ и Са ++ до уровня нормы впослеоперационном периоде.

Это все пациенты с СПЭ, все с ПЭ с ОРШ, все сПЭ с ДРШ (УЗ-визуализация) и 83,3% с ПЭ с ДРШ (радионуклиднаявизуализация).У остальных 1,45% пациентов (ПЭ с ДРШ с радионуклиднойвизуализацией)выполненноеоперативноелечениенесоответствовалопредъявляемым критериям эффективности: отсутствие снижения уровнянормальных значений основных лабораторных показателей (ПТГ, Са++) впослеоперационном периоде. У этой части пациентов, увеличенные ОЩЖ небыли визуализированы с помощью УЗИ, при выполнении радионуклидныхметодов они были обнаружены в не типичных местах: ниже нижнего полюсалевой доли ЩЖ и в трахео-пищеводной борозде справа от трахеи.

Привыполнении операции эти ОЩЖ были не обнаружены, а удаленныемакропрепараты были ошибочно за них приняты, что подтверждаетсярезультатами послеоперационного гистологического исследования.Такимобразом,клиническаяэффективностьодномоментнойпаратиреиодэктомии большей частью обусловлена соблюдением непременногоусловия – дооперационная ультразвуковая визуализация увеличенной ОЩЖ наэкспертном уровне.61Глава 4МАЛОИНВАЗИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗАПОД УЛЬТРАЗВУКОВОЙ НАВИГАЦИЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМИНТЕРСТИЦИАЛЬНОЙ ЛАЗЕРНОЙ ФОТОКОАГУЛЯЦИИ4.1.

Результаты предоперационной диагностики и проведенного леченияОбщиеданные.интерстициальнойОперативноелазернойлечениефотокоагуляцииввидемалоинвазивнойувеличеннойОЩЖподультразвуковой навигацией было выполнено 49 пациентам (26,2%) из 187(100%) вошедших в диссертационное исследование (группа 2). В эту группувошлиженщины,среднийвозрасткоторыхсоставил71,3±5,2лет.Обследование пациентов базировалось на результатах лабораторной иинструментальнойдиагностики,втомчисленаданныхтопическойдиагностики.Лабораторные показатели.

В исследование включались пациенты, укоторых по результатам лабораторной диагностики был установлен диагнозПГПТ.Этотдиагнозустанавливалсянаоснованиидвухосновных(89,79%)выявленалабораторных показателей: уровня Са++ и ПТГ в крови.Вбольшинствеслучаеву44пациентовгиперкальциемия с максимальным уровнем Са ++ - 1,47 ммоль/л. У 5 пациентов(10,2%) выявлена нормокальциемия с минимальным уровнем Са++ - 1,09ммоль/л.

У всех (100%) пациентов было выявлено повышение уровня ПТГ вкрови с максимальным уровнем 594 пг/мл (таблица 4.1.1.).Таблица 4.1.1 – Дооперационные уровни основных лабораторных показателей упациентов второй группы++СаПТГN4949Среднее1,26187,91ДИ– -95,000%1,22149,01ДИ– 95,000%1,29226,8Mин.1,0970,0Maкс.1,47594,5СОС0,01718,95В дополнение к основным лабораторным показателям определялисьследующие: в крови - 25(ОН)D, Р, ЩФ, в моче - Сасут.м. Всего у 5 пациентов62(10,2%) уровень 25(ОН)-D выявлен в пределах нормы – 36,2±1,21 нг/мл. Уостальных 44 (89,79%) выявлен гиповитаминоз-Д: недостаток 25(ОН)-D –25,96±0,65 нг/мл у 23 (46,94%) пациентов, дефицит –15,86±0,81 нг/мл у 10(20,41%) и выраженный дефицит – 6,31±1,39 нг/мл у 11 (22,44%) пациентов.Средний уровень 25(ОН)-D в группе определялся как недостаток - 22,32±2,09нг/мл (рисунок 4.1.1).10,2%22,44%20,41%46,94%Нормальный уровеньНедостатокДефицитВыраженный дефицитРисунок 4.1.1 – Содержание 25(ОН)-D у пациентов с малоинвазивнымлечениемУ 20 пациентов (40,81%) средний уровень Р выявлен в пределахгипофосфатемии – 0,71±0,04 ммоль/л, у остальных 29 (59,184%) – 1,04±0,05ммоль/л, что соответствует нормофосфатемии.

Средний уровень Р в группеопределялся на нормальном уровне - 0,92±0,05 ммоль/л.У 19 пациентов (38,77%) средний уровень ЩФ выявлен в пределахнормальных значений – 83,38±6,99 Ед/л, у остальных 30 (61,22%) –290,82±13,13 Ед/л, что превышает верхнюю границу нормы. Средний уровеньЩФ в группе определялся выше нормы – 238,96±18,94 Ед/л.У 30 пациентов (61,22%) средний уровень Сасут.м. выявлен в пределахнормальных значений – 4,12±0,43 ммоль/сут, у остальных 19 (38,77%) –9,73±0,51 ммоль/сут, что соответствует гиперкальциурии. Средний уровеньСасут.м.

в группе определялся на уровне нормокальциурии – 6,23±0,24ммоль/сут.Таким образом, средние уровни лабораторных показателей в группесоставили: 25(ОН)-D - 22,1±2,0 нг/мл, Р – 0,92±0,05 ммоль/л, ЩФ –238,96±18,94 Ед/л, Сасут.м. – 6,23±0,24 ммоль/сут (таблица 3.1.2.).63Таблица 4.1.2 – Дооперационные уровни дополнительных лабораторныхпоказателей у пациентов второй группы25(ОН)DРЩФСасут.м.N49494949Среднее22,10,92238,966,23ДИ– -95,000%17,980,81200,326,01ДИ– 95,000%26,221,04277,617,12Mин.3,00,5251,02,09Maкс.41,91,4398,715,6СОС2,00,0518,940,24Данные инструментальных методов диагностики. Использованиеинструментальных методов диагностики, так же как и у пациентов свыполненной одномоментной паратиреоидэктомией (группа 1), преследовалодве цели: топическая диагностика с поиском увеличенных ОЩЖ и уточнениеклинической формы ПГПТ.

В отличие от пациентов первой группы, выявлениеувеличенных ОЩЖ выполняли с помощью УЗИ ОЩЖ и последующимподтверждением данными ТАПБ/ПТГ. Для уточнения клинической формызаболевания, так же как и у пациентов первой группы использовалистандартныйнабормочевыделительнойинструментальныхсистемыиоргановметодов:брюшнойФГДС,полости,УЗИDXAирентгенографию костной системы. Также выполняли и УЗИ ЩЖ.Результаты топической диагностики.

У всех 49 (100%) пациентовувеличенные ОЩЖ были визуализированы с помощью УЗИ, при этом у всехпациентов была выявлена только одна увеличенная ОЩЖ (Рисунок 4.1.2).Рисунок 4.1.2 – Эхограммы увеличенных ОЩЖ: а) верхняя левая ОЩЖ; б)питающие сосуды верхней правой ОЩЖ64Из 49 (100%) увеличенных ОЩЖ у нижнего полюса правой и левой долиЩЖ было выявлено 17 (34,69%) и 16 (32,67%) ОЩЖ соответственно (Рисунок4.1.3). У верхнего полюса левой доли ЩЖ – 3 (6,12%) ОЩЖ. У среднегосегмента правой и левой долей ЩЖ – 7 (14,28%) и 6 (12,24%) соответственно.Рисунок 4.1.3 – Расположение увеличенных ОЩЖСредняя длина увеличенных ОЩЖ составила – 14,31±0,63 мм, ширина –8,87±0,54 мм, толщина – 6,86±0,42 мм; средний объем – 0,5±0,07 см3 (Таблица4.1.3).Таблица 4.1.3 – Средние размеры увеличенных ОЩЖДлинаШиринаТолщинаОбъемNСреднееДИ– -95,000%ДИ– 95,000%Mин.Maкс.СОС4949494914,318,876,860,513,017,755,990,3515,610,07,720,659,05,03,00,1222,015,013,01,510,630,540,420,07Всем пациентам, у которых с помощью УЗИ было обнаруженообразование, подозрительное на увеличенную ОЩЖ, в качестве подтверждениябыла выполнена ТАПБ/ПТГ.

У всех 49 (100%) пациентов был полученположительный результат, то есть выполненной ТАПБ/ПТГ была подтвержденавизуализация ОЩЖ. Средний уровень ПТГ в аспирационном материале у нихсоставил 2405,43±192,79 пг/мл (Таблица 4.1.4), в крови – 187,91±18,95 пг/мл.65Таблица 4.1.4 – Средний уровень ПТГ в крови и аспирационном материалеКровьТАПБNСреднееДИ– -95,000%ДИ– 95,000%Mин.Maкс.СОС4949187,912405,43149,012009,84226,82801,0270,0334,4594,54575,018,95192,79В таблице 4.1.5 представлена выявленная достоверная разница (р≤0,05)междууровнямиПТГ,чтоподтверждаетультразвуковыеданныеовизуализации увеличенной ОЩЖ.Таблица 4.1.5 – Данные сравнения средних уровней ПТГ в крови иаспирационном материалеCateg.

Box & Whisker Plot:ПТГТест Tьюки300028001M=187,91260024002200Кровь (1)2000ПТГ1800ТАПБ (2)160014002M=2405,41Р=0,00113Р=0,00011312001000красным цветом обозначены достоверно(р≤0,05) различающиеся значения800600400200012ГруппаMeanMean±SEMean±1,96*SEВ итоге, у всех 49 (100%) пациентов с помощью УЗИ и ТАПБ/ПТГ быливыявлены увеличенные ОЩЖ. Подтверждение наличия увеличенной ОЩЖ спомощьюэтихдвухметодовявлялосьнепременнымусловиемдляпоследующего выполнения малоинвазивного лечения.Результатыинструментальнойдиагностики,уточняющиеклиническую форму ПГПТ. При выполнении ФГДС у 3(6,12%) пациентовбыл обнаружен хронический гастрит. При выполнении УЗИ органов брюшнойполости у 5 (10,2%) пациентов были обнаружены конкременты в желчномпузыре. При выполнении УЗИ мочевыделительной системы у 9 (18,36%)пациентов были обнаружены конкременты в правой (3 пациента) и левой почке(5 пациентов), и в обеих почках у одного пациента.66При выполнении рентгенографии мочевыделительной системы быливыявлены конкременты и отложения солей кальция.