Диссертация (Хирургическая тактика при первичном гиперпаратиреозе)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ"ЯРОСЛАВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ"МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯРОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиКОЛОБАНОВАНДРЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКАПРИ ПЕРВИЧНОМ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗЕ14.01.17 – хирургияДиссертацияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук,доцент С.Н.

ПампутисЯрославль – 20182ОГЛАВЛЕНИЕВведение…………………………...…………………….………………..……Глава 1. Первичный гиперпаратиреоз – как проблема эндокриннойхирургии (обзор литературы)……………………………………..1.1. Выявляемость, распространенность и клиническиепроявления первичного гиперпаратиреоза……..…………1.2. Особенности топической диагностики…….….…………..1.3. Cуществующиевариантыоперативноголеченияпервичного гиперпаратиреоза………...………...………….1.3.1. Способы одномоментной паратиреоидэктомии….Малоинвазивныеультразвук-контролируемые1.3.2.методы паратиреоидэктомии……...…...………….1.4. Резюме……………………………………………………….Глава 2.

Материалы и методы……………………………………………...2.1. Общая характеристика обследованных больных…………2.2. Применяемые методы диагностики ………….....................2.2.1. Лабораторные методы…………………..……........2.2.2. Инструментальные методы………………….…….2.2.3. Методы топической диагностики………...………2.3. Статистический анализ полученных результатов………..2.4. Применяемые методы оперативного лечения……………Паратиреоидэктомиясодномоментным2.4.1.удалением околощитовидной железы.………......Малоинвазивнаяпаратиреоидэктомияпод2.4.2. ультразвуковой навигацией с использованиеминтерстициальной лазерной фотокоагуляции.......2.5. Резюме………………………………………………….........Глава 3. Хирургическое лечение первичного гиперпаратиреоза содномоментным удалением околощитовидной железы………..Результатыпредоперационнойдиагностикии3.1.проведенного лечения……………………….......................3.2.

Соответствие критериям эффективности лечения……….3.3. Резюме……………………………………………………….Глава 4. Малоинвазивное лечение первичного гиперпаратиреоза подультразвуковойнавигациейсиспользованиеминтерстициальной лазерной фотокоагуляции…………………..Результатыпредоперационнойдиагностикии4.1.проведенного лечения ……………………………………..4.2. Соответствие критериям эффективности лечения ….........4.3. Резюме…………………………………………………........стр.414141821222325262628282829323233353839394659616167763Глава 5.Сравнительныйанализрезультатовдвухвариантовпаратиреоидэктомии:содномоментнымудалениемоколощитовиднойжелезыималоинвазивнойподультразвуковой навигацией………………………………………5.1.

Сравнительный клинический анализ результатов двухвариантов паратиреоидэктомии……………………………5.2. Сравнительная клинико-экономическая эффективностьдвух вариантов паратиреоидэктомии……………………..5.3 Способ выбора варианта паратиреоидэктомии у больныхпервичным гиперпаратиреозом …………………………...5.4 Алгоритм оказания оперативной помощи при первичномгиперпаратиреозе……………………………………………5.5. Резюме…………………………………………………........Заключение……………………………………………………………….........Выводы…………………………………………………………………............Практические рекомендации………………………………………………….Условные обозначения и сокращения………………………………………..Список литературы…………………………………………………….............787884901001011041121131151164ВВЕДЕНИЕНа третьем месте по распространенности среди эндокринной патологии встранах Европы и Северной Америки находится первичный гиперпаратиреоз(И.И.

Дедов и др., 2016). В связи с отсутствием до настоящего временикрупныхэпидемиологическихисследований,вРоссийскойФедерациизаболеваемость первичным гиперпаратиреозом (ПГПТ) остается достаточнонизкой и зависит от качества развития в регионе эндокринологической службыи эндокринной хирургии в частности. При этом также как, и в других странах, вРоссии, в последние годы специалисты отмечают рост выявления даннойпатологии, связанный с мягкой формой ПГПТ и с более частым измерениемуровня кальция (О.С.

Попов и др., 2017; W.Y. Van der Plas .et al, 2017). ПГПТ,по мнению многих российских ученых, и в первую очередь специалистовФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, относится к проблемамтребующих грамотного лечебно-диагностического подхода (И.И. Дедов и др.,2016). Тяжесть болезни усугубляет и сочетание ПГПТ с гиповитаминозом Д (C.Marcocci et al, 2015).Единственным радикальным и обоснованным методом лечения ПГПТявляется паратиреоидэктомия (R.

Garrel et al, 2016; M. Mehrabibahar et. al, 2017).Этапозицияобъясняется нормализацией лабораторных показателей иобратным развитием клинической симптоматики ПГПТ после успешнопроведенной операции опытным хирургом в специализированной клинике(А.П. Калинин и др., 2015; V. Lai еt al, 2016). При этом оперативная активностьпродолжает неуклонно увеличиваться и ПГПТ постепенно становится наиболеераспространенным заболеванием в Российской Федерации, которое успешнолечится эндокринными хирургами (А.Ф. Черноусов и др., 2014).Паратиреоидэктомиясдвустороннейревизиейшеисчитаетсятрадиционной (Д.Д.

Долидзе и др., 2013; A.M. Laird et al, 2016). Однакоразвитие методов топической диагностики привело к изменениям в методике5выполнения паратиреоидэктомии (A. Papier et al, 2014; B.A. Williams et al,2014).Современными вариантами паратиреоидэктомии являются разработанныевпоследниедвадесятилетияпаратиреоидэктомии,открытыеэндоскопическиеминимально-инвазивныеоперации,селективнаяпаратиреоидэктомия (I.A. Kurganov et al, 2017; S.

Bakkar еt al, 2017).Самостоятельным направлением развития оперативного лечения ПГПТявляется разработка вариантов малоинвазивной паратиреоидэктомии под УЗнавигацией, которые в последнее время вызывают все больший интерес (А.П.Калинин и др., 2015). В настоящее время используются: радиочастотнаяаблация и интерстициальная лазерная фотокоагуляция ОЩЖ, инъекциикальцийтриола и склерозантов в ткань увеличенных ОЩЖ (Ю.Н.

Патрунов идр., 2015; H.Z. Butt et al, 2015; S. Pamputis et al, 2017).До настоящего времени ПГПТ остается одной из наиболее сложныхклинических проблем в эндокринной хирургии (Д.С. Рогозин и др., 2013; С.Н.Пампутис и др., 2014). Наличие большого количества способов удаления ОЩЖ,не смотря на положительные результаты хирургического лечения, требует, всвою очередь научно-обоснованного подхода в выборе оперативной тактики.Разработка алгоритма выбора варианта паратиреоидэктомии и возможностьпрогнозирования результатов хирургического лечения на дооперационномэтапе, несомненно, является актуальной для современной эндокриннойхирургии.Цель исследования:– повышение эффективности оперативного лечения в зависимости отстепениобъективизациипринятиярешенияприпаратиреоидэктомии.Для достижения поставленной цели были определеныЗадачи исследования:выбореварианта61.

Изучитьрезультатыпредоперационнойоперативногопособияпроведенноголеченияиудиагностики,соответствиепациентовпроведенногокритериямсэффективностиодномоментнымудалениемоколощитовидной железы (селективная паратиреоидэктомия и с одно- илидвусторонней ревизией шеи).2. Изучитьрезультатыоперативногопредоперационнойпособияидиагностики,соответствиепроведенногокритериямэффективностипроведенного лечения у пациентов с малоинвазивной паратиреоидэктомиейподУЗ-навигациейсиспользованиеминтерстициальнойлазернойфотокоагуляции.3. Оценить и провести сравнительный клинический анализ результатов двухвариантовпаратиреоидэктомии(одномоментноеоколощитовидной железы и малоинвазивное подудалениеУЗ-навигацией сиспользованием интерстициальной лазерной фотокоагуляции).4.

Оценить и провести сравнительный анализ клинико-экономическойэффективности двух вариантов паратиреоидэктомии(одномоментноеудаление околощитовидной железы и малоинвазивное под УЗ-навигацией сиспользованием интерстициальной лазерной фотокоагуляции).5. Разработатьматематическивыверенныйалгоритмвыборавариантаоперативного пособия (паратиреоидэктомии) у больных первичнымгиперпаратиреозом.Научная новизнаУстановленаодинаковаявысокаяклиническаяэффективностьприменения двух принципиально разных вариантов паратиреоидэктомии(малоинвазивной под ультразвуковой навигацией и одномоментной) приоперативном лечении ПГПТ.Доказанаболеевысокаяклинико-экономическаяэффективностьприменения именно малоинвазивной паратиреоидэктомии под УЗ-навигацией с7использованием интерстициальной лазерной фотокоагуляции, выполняемой вамбулаторно-поликлинических условиях.Впервые создан и успешно апробирован оригинальный«Способпрогнозирования эффективности оперативных методов лечения первичногогиперпаратиреоза» (заявка на изобретение №2018130423 от 23.08.2018 г.),позволяющий у пациентов с первичным гиперпаратиреозом на дооперационномэтапевысокоэффективноинструментальныеиданныесвоевременно,обследования,учитываялабораторныеипрогнозировать эффективностьвариантов оперативного лечения.

На основании «Способа…» написанакомпьютерная «Программа выбора хирургического метода лечения припервичном гиперпаратиреозе», облегчающая получение результата в выборемежду двумя методами хирургического лечения (свидетельство №2018619695от 10.08.2018 г. о государственной регистрации программ для ЭВМ).Разработан и внедрен в практику оригинальный «Алгоритм оказанияоперативной помощи при ПГПТ», позволяющий выстроить последовательностьдействий хирурга при выборе варианта оперативного лечения.Теоретическая и практическая значимостьЛежащий в основе современной медицины адресный подход к оказаниюлечебного пособия в полной мере реализован при проведении настоящегоисследования, в котором наглядно демонстрируются последовательность впринятии решения при выполнении хирургического лечения ПГПТ, чтопозволяет в дальнейшем использовать существующий вариант решения задач вслучаях, которые ситуационно идентичны рассматриваемому.Установленное одинаковое соответствие критериям эффективностиодномоментной паратиреоидэктомии (с одно- и двусторонней ревизией шеи,селективной паратиреоидэктомии) выполняемой в условиях хирургическогостационара и малоинвазивной паратиреоидэктомии под УЗ-навигацией сиспользованиемИЛФ,выполняемойвамбулаторно-поликлинических8условиях, позволяет обоснованно использовать малоинвазивное лечение какальтернативный вариант оперативного лечения ПГПТ.Доказаннаяболеенизкаяклинико-экономическаяэффективностьодномоментной паратиреоидэктомии, применяемой в условиях хирургическогостационара,позволяетговоритьобэкономическойцелесообразностивыполнения именно малоинвазивной паратиреоидэктомии под УЗ-навигацией сиспользованием ИЛФ, применяемой в амбулаторно-поликлинических условиях.Разработанный оригинальный «Способ прогнозирования эффективностиоперативных методов лечения первичного гиперпаратиреоза» в качестве методавыборавариантаоперативногопособияприхирургическомлечениипервичного гиперпаратиреоза позволяет на дооперационном этапе на основемногомерногостатистическогомоделированияповыситьнадежностьпрогнозирования эффективности вариантов паратиреоидэктомии.Сформированный «Алгоритм оказания оперативной помощи при ПГПТ»,помогающий выстроить последовательность действий при выборе вариантаоперативного лечения, позволяет хирургу (особенно начинающему) сделатьбезошибочный выбор варианта паратиреоидэктомии при оказании оперативнойпомощи больным ПГПТ.Положения, выносимые на защиту1.вариантаПри оперативном лечении ПГПТ, два принципиально разныепаратиреоидэктомии(малоинвазивнаяподУЗ-навигацией,выполняемая в амбулаторно-поликлинических условиях и одномоментная,выполняемая в хирургическом стационаре) обладают одинаково высокойклинической эффективностью.2.Клинико-экономическаяпаратиреоидэктомииподэффективностьУЗ-навигациейсмалоинвазивнойиспользованиемлазернойфотокоагуляции, выполняемой в амбулаторно-поликлинических условиях,9значительно выше, чем одномоментная паратиреоидэктомия, выполняемая вусловиях хирургического стационара.3.Разработанный«Способпрогнозированияэффективностиоперативных методов лечения первичного гиперпаратиреоза» позволяет надооперационном этапе уменьшить риск субъективного решения при выборевариантов паратиреоидэктомии.4.Созданный «Алгоритм оказания оперативной помощи при ПГПТ»,позволяет хирургу сделать оптимальный выбор варианта паратиреоидэктомиипри оказании оперативной помощи больным ПГПТ.Внедрение результатов исследования в практикуМетоды диагностики и лечения пациентов с ПГПТ, созданные в ходедиссертационного исследования внедрены в повседневную работу городскогоэндокринологического центра и хирургического стационара НУЗ ДКБ на ст.Ярославль ОАО «РЖД».Результаты диссертационного исследования применяются в учебномпроцессе на кафедре хирургических болезней, кафедре госпитальной хирургиилечебного факультета и кафедре терапии педиатрического факультетаЯрославского государственного медицинского университета.Степень достоверности и апробация результатовВыполнениедиссертационногоисследованияодобренолокальнымЭтическим комитетом ФГБОУ ВО «ЯГМУ» Минздрава РФ (протокол № 19 от26 октября 2017 года).Тема диссертационного исследования была утверждена на заседанииученого совета ФГБОУ ВО «ЯГМУ» Минздрава РФ, протокол № 3 от 22 ноября2017 года, регистрационный номер НИОКТР АААА-А17-117121920112-6.При проведении проверки первичной документации по диссертационнойработекомиссиейзафиксированарегистрациявсехисследованийвустановленном порядке, а также четкость ее оформления.