Диссертация (1141225), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Ряд исследователейуказывают на сопоставимость результатов классической и минимальноинвазивнойпаратиреоидэктомии при том, что последний вариант имеетпреимущества в виде косметического эффекта, длительности госпитализации,уменьшением послеоперационного болевого синдрома [122, 163]. Другиеавторыуказываютнабезопасностьвыполнениямалоинвазивнойпаратиреоидэктомии при условии выполнении дооперационной топическойдиагностики опытным хирургом [160].Впоследнеевремя,зарубежом,однимизсамыхширокораспространенных вариантов оперативного лечения становится малоинвазивнаявидео-ассистированнаяпаратиреоидэктомия,котораядостигает90%-гопоказателя успешности, сокращая при этом период послеоперационногонаблюдения [89, 109, 124, 137, 152].У пожилых пациентов в последнее время все чаще стали выполнятьминимально-инвазивную паратиреоидэктомию под местным обезболиванием вамбулаторных условиях.
Авторы указывают на высокий показатель успешностиэтого варианта паратиреоидэктомии [97, 105, 118].1.3.2. Малоинвазивные ультразвук-контролируемые методыпаратиреоидэктомииСамостоятельным направлением развития оперативного лечения ПГПТявляется разработка малоинвазивных паратиреоидэктомий под УЗ-навигацией,которые в последнее время вызывают все больший интерес [29, 170]. Внастоящее время используется радиочастотная абляция, интерстициальнаялазерная фотокоагуляция, инъекции кальцийтриола и склерозантов в тканьувеличенной ОЩЖ [61, 62, 143, 147]. Важным диагностическим моментомперед проведением малоинвазивной паратиреоидэктомии под УЗ-навигациейявляется подтверждение наличия увеличенной ОЩЖ с помощью УЗИ [50, 59,148].24ВотличиеодномоментнымотпаратиреоидэктомииудалениемвыполняемойувеличеннойОЩЖ,скальпелем,смалоинвазивнаяпаратиреоидэктомия под УЗ-навигацией предполагает поэтапное удалениеувеличенной железы [52, 123, 146].Хирурги, применяющие данный вариант лечения, указывают наэффективность чрескожной абляции увеличенной ОЩЖ, в результате которойпроисходит снижение лабораторных показателей (ПТГ и Са) [58, 116, 123].Применениедругоговариантамалоинвазивногоультразвук-контролируемого лечения – чрескожной микроволновой абляции, такжесопряжено с положительными результатами [128, 175].В литературе описаны и примеры использования чрескожных инъекцийэтанола.
Так, A.Z. Alherabi et all (2015), описывают выздоровление пациентапосле применения чрескожных инъекций этанола в увеличенную ОЩЖ [88].Ряд авторов с успехом применяют ультразвук-контролируемые инъекцииэтанола, а также лазерную коагуляцию увеличенных околощитовидных желез ипри вторичном гиперпаратиреозе [172, 175].Большинство авторов, отмечают отсутствие осложнений и, отличнуюпереносимость пациентами выполняемого лечения, не зависимо от вариантамалоинвазивноголечения[4,129].Упациентов,имеющихвысокийанестезиологический риск, малоинвазивные методы поэтапного удаленияОЩЖ под УЗ-навигацией могут являться альтернативой одномоментномуудалению ОЩЖ [32, 51]. При наличии объективных преимуществ передодномоментной паратиреоидэктомией, у малоинвазивной паратиреоидэктомиипод УЗ-навигацией не сформированы четкие показания к ее выполнению, нетединого мнения об эффективности, что говорит о необходимости дальнейшихисследований [64, 172].
При этом, использование малоинвазивного лечения подУЗ-навигацией является безопасным и эффективным [57, 60, 92, 129].251.4. РезюмеВ последние десятилетия эндокринная хирургия активно развивается исовершенствуется, предлагаются новые методы диагностики и оперативноголечения, в том числе и ПГПТ. При этом заболевание остается одной из проблемэндокринной хирургии, что требует тщательного лечебно-диагностическогоподхода. Особенно это касается оперативного лечения этого заболевания, вчастности выбораимеющихсявариантавариантовпаратиреоидэктомии.паратиреоидэктомииУчитываявкупесоколичествостремлениемкоптимизации времени и способа оказания лечебного пособия, возникаетнеобходимость упорядочить и упростить работу хирурга при планированииоперативноголеченияПГПТ.Всвязисэтимсовершенствованиесуществующих подходов к выбору метода оперативного пособия, позволяющихубедительно выбрать оптимальный вариант паратиреоидэктомии остаетсякрайне актуальным.26Глава 2МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ2.1.
Общая характеристика обследованных больныхДиссертационное исследование выполнено на кафедре хирургическихболезней ФГБОУ ВО «ЯГМУ» Минздрава РФ (заведующий кафедрой,профессор, доктор медицинских наук, Александров Юрий Константинович),имеющей клиническую базу в «НУЗ ДКБ на ст. Ярославль ОАО «РЖД» подруководством профессора кафедры, доктора медицинских наук, доцентаПампутиса Сергея Николаевича.Всепациенты,участвующиев исследовании,былизанесены всформированную оригинальную базу «База данных пациентов с первичнымгиперпаратиреозом, отражающая статистику больных с определеннымивариантами хирургического вмешательства, пролеченных в НУЗ «Дорожнаяклиническая больница на станции Ярославль ОАО «РЖД» за период с 2012 по2018 год», на которую получено свидетельство о государственной регистрациибазы данных №2018621563.Нами выявлено, обследовано и прооперировано 187 пациентов с ПГПТ, втом числе мужчин – 11 (5,88%), женщин - 176 (94,12%). Средний возрастмужчин составил 55,07±9,13 лет, а женщин – 59,3±11,2 лет.
Средний возраствсех пациентов составил 60,11±13,2 лет.Увеличенные ОЩЖ у всех пациентов были визуализированы вортотопическом положении. Все пациенты, участвующие в исследовании, былипрооперированы. В качестве вариантов оперативного лечения были применены:малоинвазивная паратиреоидэктомия под УЗ-навигацией и паратиреоидэктомияс одномоментным удалением измененных ОЩЖ.У пациентов с выполненным малоинвазивным лечением гистологическоеисследование не выполнялось, по причине отсутствия морфологическогоматериала после завершения лечения. У пациентов, которым было выполнена27одномоментная паратиреоидэктомия, результаты гистологического заключениябыли следующие: аденома ОЩЖ верифицирована у 112 (81,15%), гиперплазияОЩЖ – у 24 (17,39%), в 2 случаях (1,45%) вместо ОЩЖ были верифицированылимфатический узел и участок клетчатки.Критерии включения пациентов в диссертационное исследование иисключения из него были сформулированы, учитывая цели и задачи (таблица№ 2.1.1).
Данные факторы стали основой для градирования групп больных.Таблица2.1.1–Критерии включения и исключениядиссертационного исследованияКритерии включенияНаличие у пациента с ПГПТвыполненнойодномоментнойпаратиреоидэктомиейНаличие у пациента с ПГПТвыполненноймалоинвазивнойпаратириодэктомиейподУЗнавигацией с использованием ИЛФпациентовизКритерии исключенияОтсутствие факта оперативного лечения(любым способом) у пациентов с ПГПТКритическиеотклоненияреференсныхзначенийбиохимических показателяхотвНаличие у пациента хроническойпочечной недостаточностиТаким образом, на основе разработанных критериев включения иисключения были сформированы две группы, в которых и проводилась оценкаэффективности лечебно-диагностических мероприятий.
В первую группу (138)вошли больные, которым была выполнена одномоментная паратиреоидэктомияПГПТ, во вторую группу (49) вошли больные ПГПТ, которым было выполненомалоинвазивное лечение (рисунок 2.1.1).Рисунок. 2.1.1. – Группы пациентов, вошедших в исследование282.2. Применяемые методы диагностикиПри подозрении на ПГПТ проводился опрос пациентов с изучения жалоби анамнеза заболевания.2.2.1. Лабораторные методыОсновными лабораторными показателями, на изменении которыхдопустимо выставление диагноза ПГПТ являлись уровни ПТГ и Са++ всыворотке крови.
Для выявления клинической формы ПГПТ также оценивалиуровни 25(ОН)-D, Р, ЩФ и Сасут.м.Референсные значения по полу всех возрастных групп для изучаемыхлабораторных показателей представлен в таблице 2.2.1.1.Таблица 2.2.1.1 – Диапазон референсных значений изучаемых лабораторныхпоказателейЛабораторный показательПТГСа++25(ОН)-DРЩФСасут.м.ОсновныеРеференсные значения15 - 651,05 – 1,2330 – 1000,81 – 1,4534,0 – 104,02,5 – 8,0лабораторныепоказатели(ПТГ,Единицы измеренияпг/млммоль/лнг/млммоль/лЕд/лммоль/сутСа++) исследовалинадооперационном этапе дважды, а также в послеоперационном периоде в первыесутки, через 1 и 6 месяцев.Помимо этого, больным, которым была проведена одномоментнаяпаратиреоидэктомия, выполняли общеклинические исследования2.2.2.
Инструментальные методыСпомощьюинструментальныхметодовпроводилиуточнениеклинической формы ПГПТ. С этой целью использовали ультразвуковоеисследование мочевыделительной системы и органов брюшной полости, атакже DXA и рентгенографию костной системы.29Ультразвуковое исследование. Выполнение УЗИ мочевыделительнойсистемы было направлено на выявление конкрементов и нефрокальциноза. УЗИорганов брюшной полости было направлено на выявление конкрементов вжелчном пузыре и желчевыводящих протоках, выявление изменений вподжелудочной железе.УЗИ выполняли по стандартным протоколам исследования в отделенииультразвуковой диагностики НУЗ «ДКБ на ст. Ярославль ОАО «РЖД».
Былииспользованы аппараты Envisor HD (Philips, Голландия) и Mindray DS-8(Mindray, Китай) и датчики для сканирования 7,5-12 Мгц.Рентгенологическое исследование. Выполнение рентгенологическогоисследованиябылонаправленовпервуюочередьнавыявлениерентгенологических признаков гиперпаратиреоидной остеодистрофии. С этойцельювыполняли рентгенографиюкостей черепа,кистей иголеней,проксимальных отделов бедренных костей и тазобедренных суставов.Рентгенологическое исследование выполняли на аппарате Clinodigit F50(Italray S.R.L., Италия).Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия.ВыполнениеDXA было направлено на выявление изменений МПКТ в задне-переднейпроекции поясничного отдела позвоночника и проксимальных отделахбедренной кости, которое проводилось по стандартной методике.ОпределениеМПКТвыполнялинаостеоденситометреQDR4500C(Hologic, США).2.2.3. Методы топической диагностикиВ таблице 2.2.3.1.
представлены инвазивные и не инвазивные методы,используемые при дооперационной топической диагностики ПГПТ.Таблица 2.2.3.1 – Дооперационные методы топической диагностики.Не инвазивныеУЗИСцинтиграфия + ОФЭКТИнвазивныеТАПБ/ПТГ30Ультразвуковое исследование. Наиболее доступным методом поискаувеличенных ОЩЖ является ультразвуковое исследование (рисунок 2.2.3.1).Рисунок 2.2.3.1 – Ультразвуковое исследование ОЩЖВыполняя УЗИ ОЩЖ измеряли ее длину, ширину и глубину споследующим вычислением объема. В ортотопической проекции оценивалоськоличество выявленных образований и расположение их питающих сосудов(рисунок 2.2.3.2).Рисунок 2.2.3.2 – Увеличенная нижняя левая ОЩЖУльтразвуковая визуализация ОЩЖ выполнялась на ультразвуковыхсканерах Philips Envisor HD (Голландия) и Mindray DS-8 (Китай) cприменением датчиков сканирования 7,5-12 Мгц.Радионуклиднаявизуализациявыполняласьнаоднофотонномдетекторном эмиссионном компьютерном томографе Infinia Hawkeye (GE,USA) с использованием в качестве РФП 99mTc-технетрила (рисунок 2.2.3.3).Применялидварадионуклидныхметода:двухфазнуюпланарную31сцинтиграфию и однофотонную эмиссионную компьютерную томографию шеии средостения по стандартной методике.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
