Диссертация (1141225), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Высокий уровень10достоверностипроведенныхисследованийподтверждаетсяналичиемофициальной регистрации первичной документации. Объем анализируемогоматериала,примененныеметоды,наглядностьклиническихпримеровпозволяют считать научные положения и выводы достоверными.На совместном заседании кафедр ФГБУ ВО «ЯГМУ» Минздрава РФ,протокол № 117 от «27» ноября 2018 года состоялась апробация диссертации.Основные положения диссертационной работы доложены на XXVIIIРоссийском симпозиуме по эндокринной хирургии с участием эндокринологов«Калининскиечтения»(г.Саранск,2018);Ярославскомобластномхирургическом обществе (2018 г.); 72-ой Всероссийской научно-практическойконференции студентов и молодых ученых с международным участием«Актуальныевопросымедицинскойнауки»(г.Ярославль,2018),Общероссийском хирургическом форуме-2018 (г.
Москва, 2018).Личный вклад автора.Автором лично сформулированы цель и задачи исследования, грамотнопостроен дизайн исследования, выполнен обзор литературы, обоснован выбориспользуемых методик, проведена статистическая обработка полученныхданных. Также личное участие автора заключалось в организации клиническихи лабораторных обследований пациентов, самостоятельном выполнениидиагностики в виде ТАПБ/ПТГ, участии в качестве ассистента при выполнениитрадиционного оперативного и малоинвазивного под УЗ-навигацией лечения,непосредственном ведении пациентов в послеоперационном периоде. У автораразработана оригинальная электронная база данных пациентов, вошедших висследование.
Анализ, изложение полученных данных и их интерпретация, атакже формулировка выводов и практических рекомендаций для дальнейшегопрактического использования и внедрения их в образовательную и лечебнодиагностическую деятельность выполнено автором лично. По результатамвыполненной работы, автор подготовил публикации в научных журналах, в11научных изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, сборникахнаучных трудов и тезисах докладов научно-практических мероприятий. Уавтораимеетсязаявканаизобретение,полученосвидетельствоогосударственной регистрации программы для ЭВМ и свидетельство огосударственной регистрации базы данных пациентов, участвующих вдиссертационном исследовании.Обоснование соответствия диссертации паспорту научной специальностиСогласно формуле специальности 14.01.17 – «Хирургия» (медицинскиенауки), в диссертационном исследовании разработаны теоретические ипрактические положения, имеющие значение для развития эндокриннойхирургии.
А именно: на основании собственных исследований научнообоснованоодинаковоесоответствиекритериямэффективностииодномоментной паратиреоидэктомии (с одно- и двусторонней ревизией шеи,селективной паратиреоидэктомии) выполняемой в условиях хирургическогостационара и малоинвазивной паратиреоидэктомии под УЗ-навигацией сиспользованиемИЛФ,выполняемойвамбулаторно-поликлиническихусловиях. Аргументировано доказана клинико-экономическая эффективностьприменения именно малоинвазивной паратиреоидэктомии под УЗ-навигацией сиспользованиемИЛФ,выполняемойвамбулаторно-поликлиническихусловиях.Помимо этого, полученные данные позволили разработать оригинальный«Способ прогнозирования эффективности оперативных методов леченияпервичногогиперпаратиреоза»вкачествеметодавыборавариантаоперативного пособия при хирургическом лечении ПГПТ.
Данный способпозволяет повысить надежность прогнозирования эффективности оперативныхметодов лечения ПГПТ (вариантов паратиреоидэктомии) на дооперационномэтапе на основе многомерного статистического моделирования с учетомследующихпредикторов:уровеньпаратиреоидногогормона,уровень12ионизированного кальция, уровень 25(ОН)-D, минеральная плотность костнойткани(норма,остеопенияилиостеопороз),объемизмененнойоколощитовидной железы.На основе полученных результатов был сформирован «АлгоритмоказанияоперативнойпомощиприПГПТ»,позволяющийвыстроитьпоследовательность действий хирурга при выборе варианта оперативноголечения. Алгоритм включает в себя выставление показаний к оперативномулечению, дифференцировку показаний к одномоментной паратиреоидэктомиииликмалоинвазивнойпаратиреоидэктомииподУЗ-навигациейсиспользованием ИЛФ и оригинальный способ прогнозирования эффективностиоперативных методов лечения ПГПТ, позволяющий при прочих равныхусловиях, выбрать оптимальный вариант паратиреоидэктомии.
Разработанныйалгоритмпозволяетхирургусделатьбезошибочныйвыборвариантапаратиреоидэктомии при оказании оперативной помощи больным ПГПТ.Работа соответствует пункту 4 области исследований специальности14.01.17 – «Хирургия» (медицинские науки).Опубликованныеработы.Потемеданногодиссертационногоисследования опубликовано 12 работ, из них 3 входят в Переченьрецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованыосновные научные результаты диссертаций на соискание ученой степеникандидата наук, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФПолучено свидетельство о государственной регистрации программы дляЭВМ «Программа выбора хирургического метода лечения при первичномгиперпаратиреозе» №2018619695.Получено свидетельство о государственной регистрации «База данныхпациентов с первичным гиперпаратиреозом, отражающая статистику больных сопределенными вариантами хирургического вмешательства, пролеченных вНУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Ярославль ОАО «РЖД» запериод с 2012 по 2018 годы» №2018621563.13Подана заявка на изобретение «Способ прогнозирования эффективностиоперативныхметодовлеченияпервичногогиперпаратиреоза»(заявка№2018130423 от 23.08.2018 г.).Объем и структура диссертацииДиссертационное исследование представлено на 138 страницах ивключает введение, обзор литературы, материалы и методы, результатысобственных исследований и их обсуждения, выводы и практическиерекомендации.Иллюстрирована66таблицамии26рисунками.Библиографический список включает 175 (85 отечественных и 90 иностранных)источников.14Глава 1ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ – КАК ПРОБЛЕМАЭНДОКРИННОЙ ХИРУРГИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)1.1.Выявляемость, распространенность и клинические проявленияпервичного гиперпаратиреозаПГПТвразвитыхстранахзанимаеттретьеместосредиэндокринологических заболеваний [47, 48, 72], а некоторые авторы считаютПГПТ одной из самых частых эндокринных болезней в мире [71, 140].По мнению Российских ученых из ФГБУ «НМИЦ эндокринологии»Минздрава России первичный гиперпаратиреоз относится к социальнозначимым проблемам [10, 20, 22], при этом M.W.
Yeh (2013), считает, чтоПГПТ встречается в пределах 30-125 больных на 100 тысяч населения [171].Примерно такие же цифры приводит G.G. Callender at al (2014) – выявлено 0,7%вцеломстрадающегонаселения,исрединих,2%женщинвсвязаноспостменопаузальном периоде [93].Приэтом,заболеваемостьПГПТувеличивается,чтонесколькими факторами.
Так, И.И. Дедов и др. (2016) считают, что увеличениезаболеваемости связано с большим выявлением мягкой формы ПГПТ [20]. W.Y.Van der Plas at al (2017) полагают, что увеличение заболеваемости ПГПТсвязаносболеечастымизмерениемуровнякальция,особенновпостменопаузальном периоде [19, 165]. М.Б. Анциферов и др. (2014) и Н.Т.Рихсиева и др. (2016) указывают, что заболеваемость ПГПТ увеличивается свозрастом, но может встречаться среди пациентов всех возрастов, включаядетей [6, 71]. Считается, что женщины болеют в 3-4 раза чаще [15, 16, 40], а пикзаболеваемости приходится на 59-69 лет [17].Масштаб проблемы ПГПТ в России не известен.
Однако, также как, и вдругих странах, в России, отмечается рост диагностики патологии ОЩЖ [67,81].15НепосредственнодиагнозПГПТподтверждаетсялабораторнымипоказателями [1, 165]. К лабораторным показателям, которые определяются впервую очередь относятся уровни ПТГ, Са, Р, ЩФ в крови [11, 56, 173]. Приклассическом варианте ПГПТ определяются повышенные уровни ПТГ, Са, ЩФи низкий или нижне-нормальный уровень Р. Скрининг гиперкальциемиипозволяет значительно повысить раннюю выявляемость ПГПТ и эффективностьлечения [69].Пациентам с подозрением на ПГТП рекомендовано определение уровня25(ОН)-D [131] с последующим проведением масштабных исследований [64,128].
Данная рекомендация продиктована усложнением диагностики иутяжелением заболевания [82, 157, 167] на фоне недостатка 25(ОН)-D упациентов с ПГПТ [87, 100, 139, 153, 155, 158].ПГПТ обладает широким спектром проявлений, сформированных вклинические формы заболевания [5, 65]. В настоящее время специалистыпользуются классификацией, предложенной в 2014 году J.P. Bilezikian at al.[91], которая представлена на рисунке 1.1.1.Рисунок 1.1.1 – Классификация ПГПТ16В этой классификации ПГПТ выделяют манифестную и мягкую формы.В предыдущей классификации не было нормокальциемической формызаболевания, которая в настоящее время выделена в самостоятельную.
Наличиеизменений в костной системе (переломы, остеопороз, гиперпаратиреоиднаяостеодистрофия), в мочевыделительной (нефрокальциноз, конкременты), вЖКТ (язвенное поражение желудка, калькулезный панкреатит), в сердечнососудистой, позволяет говорить о манифестной форме ПГПТ. Наличиеповышенных уровней основных лабораторных показателей и отсутствиеклинической картины характерно для асимптомной формы. При наличиилабораторных изменений и неспецифических симптомов следует говорить омалосимптомном варианте ПГПТ.Среди жалоб пациентов нередко встречаются тошнота, отсутствиеаппетита, слабость, боли в костях, полидипсия [162].При симптоматических формах ПГПТ, опорно-двигательный аппарат имочевыделительная система являются основными органами-мишенями [68, 72,75].
Наиболее часто развивается костная форма ПГПТ с классическим еепроявлениемввидефиброзно-кистознойгигантоклеточных«бурых»переломовЗачастую[45].опухолейипоражениеостеодистрофии,возникновениикостнойобразованиипатологическихсистемыпроявляетсяостеопорозом, что приводит к повышению хрупкости костей и увеличениюриска возникновения патологических переломов [1].Висцеральнаяформачащепроявляетсяизменениямивмочевыделительной системе с образованием конкрементов и отложениемкальция, снижением скорости клубочковой фильтрации и нарушениемконцентрационной функции [2, 66, 73, 76]. Профессор В.А. Привалов и др.(2017) указывают на группу риска по ПГПТ (30-50%) среди больных, у которыхвстречается МКБ [69].Также, висцеральная форма проявляется и изменениями в ЖКТ, которыевстречаются более чем у трети пациентов с развитием язвенных поражений17желудка и двенадцатиперстной кишки, с развитием хронического панкреатитаи калькулезного холецистита [1, 68].Многие авторы акцентируют внимание на изменениях в сердечнососудистой системе, проявляющиеся кальцификацией коронарных артерий,повышением артериального давления, отложением солей кальция в сердечнуюмышцу, гипертрофией левого желудочка, а также на высокую смертность [77,90, 134, 150].Выявлено, что классически описанные симптомы не всегда клиническивыражены [84] и зачастую ПГПТ протекает бессимптомно.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
