Диссертация (Хирургическая тактика при первичном гиперпаратиреозе), страница 10

Количество выявленныхконкрементов в мочевыделительной системе совпало с результатами УЗИ - 9(18,36%). Из них, конкременты в правой почке обнаружены в 3 случаях, в левой– в 5 случаях и в обеих почках – в 1 случае.При выполнении рентгенографии костной системы специфическихсимптомов, характерных для первичного гиперпаратиреоза обнаружено небыло. Костная патология с признаки снижения МПКТ (остеопения и/илиостеопороз) выявлена у 44 (89,79%) пациентов.При выполнении DXA среднее значение T-score в шейке бедра выявленона уровне – -2,16 ±0,11, что соответствовало остеопении, в позвоночнике – 2,9±0,13, что соответствовало остеопорозу (Таблица 4.1.6).Таблица 4.1.6 – Средние значения T-score в позвоночнике и шейке бедраNСреднееДИ– -95,000%ДИ– 95,000%Mин.Maкс.СОСПозвоночник49-2,9-3,16-2,64-5,1-1,00,13Шейка бедра49-2,16-2,39-1,93-4,4-0,60,11У 6 (12,24%) пациентов патологии ЩЖ не выявлено.

У остальных 43(87,75%) пациентов была обнаружена патология ЩЖ. Из них, увеличение ЩЖ1 степени было обнаружено у 3 (6,97%), увеличение 2 степени – у 6 (13,95%),увеличение 3 степени – у 10 (23,25%) пациентов. Нормальный объем ЩЖобнаружен у 24 (55,81%) пациентов, у них в 3 случаях в анамнезе былооперативное лечение. Узловые образования в ЩЖ обнаружены у 30 (69,76%)пациентов, из них в обеих долях – у 6 (20,0%), в левой доле – у 8 (26,67%), вправой – у 16 (53,33%).Таким образом, полученные результаты дополнительных методовдиагностики позволили определить клинические формы ПГПТ у пациентов,второй группы: 33 (71,43%) пациентов имели костную форму, 5 (10,2%) –висцеральную и 9 (18,37%) – смешанную. Висцеральная форма была выявлена67только с наличием патологии ЖКТ. Смешанная форма была выявлена ссочетанием костной патологии и мочекаменной болезни.У 43 (87,75%) пациентов была обнаружена патология ЩЖ в видеувеличения суммарного объема, наличия узловых образований и наличияоперативного лечения на ЩЖ в анамнезе.Выполненное оперативное лечение.

Пациентам данной группы былавыполненамалоинвазивнаяпаратиреоидэктомияподУЗ-навигациейсиспользованием ИЛФ (Рисунок 4.1.4). При выполнении данного вариантапаратиреоидэктомии гистологическое исследование не выполнялось в связи сотсутствием макропрепарата.В процесс выполнения интерстициальнойлазерной фотокоагуляции происходило испарение ткани увеличенной ОЩЖ.Рисунок – 4.1.4 – Этап выполнения малоинвазивной паратиреоидэктомии подУЗ-навигацией с использованием ИЛФ4.2. Соответствие критериям эффективности леченияЭффективность проведенного лечения, так же как и у пациентов первойгруппы, оценивалась по определению уровней ПТГ и Са ++ в крови.Особенностью являлось определение основных лабораторных показателейтолько через 1 месяц после последнего сеанса малоинвазивного лечения приусловии наличия ультразвуковых критериев эффективности проведенноголечения (наличие на месте ранее существовавшей увеличенной ОЩЖ68минимального участка рубцовой ткани).

Позже, при потребности в коррекцииальфакальцидолом, лабораторные показатели определяли через 2 и 6 месяцевпосле коррекции, а у пациентов, у которых не было потребности в коррекцииальфакальцидолом – через 6 месяцев. При снижении уровня ПТГ до нормы иналичии нормо- или гипокальциемии в течение месяца считали проведенноеоперативное лечение эффективным.Ультразвуковые критерии.При выполнении ультразвукового контроля у пациентов этой группыбыли выявлены следующие показатели. Средний объем увеличенной ОЩЖ долечения составил 0,5±0,07 см3.

Через 1 месяц после последнего сеанса объемОЩЖ достоверно (р≤0,05) уменьшился в 3 раза и составил 0,16±0,04 см3. Черезпоследующие 6 месяцев средний объем ОЩЖ продолжал уменьшаться до0,04±0,01 см3. При ультразвуковом контроле через год на месте увеличеннойОЩЖ объемных образований не определялось (Таблица 4.2.1).Таблица 4.2.1 – Средние уровни объема увеличенной ОЩЖ в разные сроки привыполнении малоинвазивной паратиреоидэктомииNСреднееДИ– -95,000%ДИ– 95,000%Mин.Maкс.СОСДо ИЛФ490,500,350,650,121,510,071 месяц490,160,070,240,010,890,046 месяцев490,040,010,060,000,30,011 год490,0000,000,000,000,000,00Полученнаядостоверная(р≤0,05)разницамеждусреднимдооперационным объемом увеличенной ОЩЖ до лечения и в последующиеконтрольные сроки после лечения подтверждает эффективность выполненногооперативного лечения (Таблица 4.2.2).69Таблица 4.2.2.

– Данные сравнения средних объемов ОЩЖ в разные срокилеченияCateg. Box & Whisker Plot:Объем0,70,60,5Объем0,40,30,20,10,0-0,1123MeanMean±SEMean±1,96*SE4ГруппаТест TьюкиПТГ1M=0,50621До ИЛФ (1)1 месяц (2)6 месяцев (3)1 год (4)0,0001380,0001380,0001382M=0,16000,0001383M=0,04060,0001380,2170510,2170510,0508124M=0,000,0001380,0508120,9112080,911208красным цветом обозначены достоверно (р≤0,05) различающиеся значенияУвсех49(100%)пациентовэтойгруппы,привыполненииультразвукового контроля в необходимые сроки, было выявлено достоверноесущественное уменьшение объема увеличенной ОЩЖ, с отсутствием через 1год на месте ранее существовавшей увеличенной ОЩЖ даже участка рубцовойткани.Такимобразом,полученныеультразвуковыепризнакисвидетельствовали об эффективности выполненного лечения.Лабораторные критерии. Средний уровень ПТГ в крови до лечения былвыявлен на уровне 187,91±18,95 пг/мл (Таблица 4.2.3).

После последнего сеансачерез 1 месяц – 74,88±5,82 пг/мл и через 6 месяцев – 66,85±4,62 пг/мл.Таблица 4.2.3 – Средние значения уровня ПТГ в крови в разные сроки привыполнении малоинвазивной паратиреоидэктомииДо лечения1 месяц6 месяцевNСреднееДИ– -95,000%ДИ– 95,000%Mин.Maкс.СОС494949187,9174,8866,85149,0162,9257,35226,886,8476,3570,028,028,7594,5132,6112,418,955,824,6270Средний уровень ПТГ достоверно (р≤0,05) снизился через 1 месяц послепоследнего сеанса в 2,5 раза (Таблица 4.2.4). При этом его уровень не оказалсяв пределах нормы - 74,88±5,82 пг/мл.

Через 6 месяцев этот показатель такжеопределялся выше нормы - 66,85±4,62 пг/мл.Таблица 4.2.4 – Данные сравнения средних уровней ПТГ по срокам леченияCateg. Box & Whisker Plot:ПТГ240220200180ПТГ16014012010080604012MeanMean±SEMean±1,96*SE3ГруппаТест TьюкиПТГ123M=187,91 M=74,885 M=66,854До ИЛФ (1)0,0001380,0001381 месяц (2)0,0001380,217 516 месяцев (3) 0,000138,217051красным цветом обозначены достоверно (р≤0,05)различающиеся значенияОтсутствие нормализации уровня ПТГ после лечения у ряда пациентовсвязано с дооперационным уровнем 25(ОН)-D.

У пациентов с нормальнымуровнем и недостатком этого показателя (среднее значение 31,08±1,56 нг/мл)через 1 месяц после последнего сеанса уровень ПТГ достоверно (р≤0,05)снизился в 3 раза и определялся в пределах нормы – 48,31±3,17 пг/мл (Таблица4.2.5). Через 6 месяцев уровень этого показателя также определялся в пределахнормы – 46,01±3,01 пг/мл.Таблица 4.2.5 – Данные сравнения средних уровней ПТГ по срокам лечения упациентов с нормальным уровнем и недостатком 25(ОН)-DCateg. Box & Whisker Plot:ПТГ220Тест TьюкиПТГ123M=167,15 M=48,31 M=46,014До ИЛФ (1)0,000123 0,0001231 месяц (2)0,0001230,9879276 месяцев (3) 0,0001230,987927200180160ПТГ1401201008060402012Группа3MeanMean±SEMean±1,96*SEкрасным цветом обозначены достоверно (р≤0,05)различающиеся значения71У пациентов, имеющих дефицит и выраженный дефицит 25(ОН)-D(среднее значение 13,1±1,37 нг/мл) через 1 месяц после последнего сеансауровень ПТГ достоверно (р≤0,05) снизился в 2 раза, но при этом определялсявыше нормы – 101,45±4,73 пг/мл (Таблица 4.2.6).

Через 6 месяцев уровень этогопоказателя продолжал снижаться, но также определялся выше нормы –97,62±3,55 пг/мл.Таблица 4.2.6 – Данные сравнения средних уровней ПТГ по срокам лечения упациентов с дефицитом и выраженным дефицитом 25(ОН)-DCateg. Box & Whisker Plot:ПТГ300280ПТГ260240До ИЛФ (1)1 месяц (2)6 месяцев (3)ПТГ220200180160Тест Tьюки23M=101,45 M=97,62,001101 0,0007680,0011010,9893210,0007680,9893211M=208,671401201008012MeanMean±SEMean±1,96*SE3Группакрасным цветом обозначены достоверно (р≤0,05)различающиеся значенияНаличие дооперационного уровня 25(ОН)-D в пределах дефицита ивыраженногодефицитаприналичииультразвуковыхпризнаков,свидетельствующих об окончании малоинвазивного лечения, потребовалоназначения альфакальцидола для коррекции уровня ПТГ.После коррекции уровня ПТГ альфакальцидолом, средний уровень ПТГчерез 2 месяца снизился с 97,62±3,55 пг/мл до уровня нормы и составил 33,99±2,05 пг/мл (Таблица 4.2.7). Через 6 месяцев этот показатель на фонеальфакальцидола оставался также в пределах нормы - 43,6±3,35 пг/мл.Таблица 4.2.7 – Средний уровень ПТГ в крови в разные сроки малоинвазивноголечения с последующей коррекцией альфакальцидоломN СреднееДо лечения1 месяц после операции6 месяцев после операции212121208,67101,4597,62ДИ–-95,000%137,491,2379,88ДИ–95,000%279,94111,6795,5Mин.Maкс.