Диссертация (Хирургическая тактика при первичном гиперпаратиреозе), страница 3

Истинная частотазаболевания превышает известную ранее за счет бес - и малосимптомных форм[165].По данным ФГБУ «НМИЦ эндокринологии», доля асимптомного ималосимптомного ПГПТ неуклонно увеличивается [46] и, по даннымКонсенсуса по диагностике и лечению (Италия, 2013), асимптомный ПГПТ,является значимой проблемой [130].Нормокальциемическая форма ПГПТ в последнее время вызываетнесомненный интерес в связи с более частой выявляемостью [34, 112, 135].Частота ее выявления указывает на необходимость проведения исследованийдля определения истинной распространенности [99, 133]. В Китае количествопациентов с этим вариантом ПГПТ увеличилось более чем в 2 раза [174].Является ли этот вариант начальной и бессимптомной формой классическогогиперкальциемического ПГПТ или его предшественником в настоящее времяне понятно [98].

Не до конца изучены изменения, происходящие в костнойткани [101, 111, 138], немногочисленны исследования, о влиянии эстрогенов[161], о риске артериальной гипертензии у пациентов с нормокальциемическимвариантом ПГПТ [106]. Тем не менее, среди специалистов распространеномнение о двухфазном течении ПГПТ: в первую фазу увеличивается уровеньПТГ с сохраняющимся нормальным уровнем Са, затем, во вторую фазуповышается и уровень Са [98, 103, 154]. К настоящему времени не18сформирована единая тактика, позволяющая выбрать консервативный илиоперативный способ лечения [133].Наличие изменений в ЩЖ не является следствием развития ПГПТ, приэтом достаточно часто наблюдается сочетание патологии этого органа и ОЩЖ[43]. В последнее время ряд авторов указывают на необходимость тщательногообследования пациентов на наличие сопутствующей патологии ЩЖ, котораяможет существенно повлиять на ход и объем оперативного пособия [8, 117,127].В итоге, на сегодняшний день вопрос ПГПТ остается открытым, асовременная клиническая картина в большей мере проявляется мягкой формой,которая наблюдается в большинстве случаев [46, 108].1.2.

Особенности топической диагностикиВ диагностическом алгоритме первичного гиперпаратиреоза особое местозанимает топическая диагностика, в результате которой должна бытьпроизведена непременная первичная визуализация измененных ОЩЖ [26],которая определяет выбор метода и техники оперативного пособия [44].К методам топической диагностики относятся: УЗИ ОЩЖ, ТАПБ/ПТГ,сцинтиграфия с 99mТс-технетрилом, в некоторых случаях КТ шеи исредостения [23, 33, 39], причем предпочтение отдается первым трем методам[54, 165]. При этом, диагностическая эффективность различных методоввизуализации до настоящего времени является предметом обсуждения [95].Увеличениешейныхлимфоузлов,вариабильностьнахожденияизмененных ОЩЖ и наличие патологических изменений в ЩЖ создаюттрудности ы проведении топической диагностики [9, 132].Наиболее часто используемым и имеющим большое значение методомвыявления ОЩЖ является УЗИ [44, 79], который должен использоваться вкачествепервогодиагностическоголокализации увеличенной ОЩЖ [80, 96].инструментадлядооперационной19В большинстве случаев увеличенные ОЩЖ, выявляются с помощьюУЗИ, при условии их расположения в ортотопической проекции [3, 27, 36].

О.А.Дегтярева и др. (2013) полагают, что параметры чувствительности УЗИ ОЩЖнапрямую зависят от подготовленности специалиста и варьируются от 51 до90% [18, 156]. Субъективизм, присущий данному методу обязывает проведениеисследования ОЩЖ исключительно на ультразвуковом аппарате экспертногокласса врачом экспертом в данном вопросе [78, 85, 145].

При этом, ряд авторовутверждает, что оптимальным является проведение дооперационного УЗИОЩЖ именно хирургом (специально подготовленным), который будет впоследствии интраоперационно выполнять поиск и удаление увеличенныхОЩЖ [64, 114].Ряд авторов, при возникающих трудностях ультразвуковой визуализации,предлагают выполнять ТАПБ/ПТГ [38, 53, 55]. Применяющие данный вариантдиагностики авторы указывают на ее положительную прогностическуюценность – 100% и точность – 84% [120], высокую эффективность [37, 142],высокую чувствительность 82 – 91% и специфичность – 95 – 100%.

При этом,на результат ТАПБ/ПТГ не влияют такие значимые факторы, как наличие узловв ЩЖ и хронического тиреоидита [151, 164]. R. Abdelghani et al (2013),рекомендуют применять этот вариант диагностики у пациентов передповторными операциями с отрицательными дооперационными результатамисцинтиграфии [86]. И.В.

Ким и др. (2014), в своей работе подчеркиваютсопоставимость результатов ТАПБ/ПТГ с результатами УЗИ и сцинтиграфии[30].Полученные сомнительные результаты УЗИ и ТАПБ/ПТГ, особенно приподозрениинанетипичноерасположениеОЩЖтребуютприменениядиагностического комплекса с использованием сцинтиграфии, ОФЭКТ и МСКТ[24, 28, 149].Специфическими методами топической диагностики ПГПТ являютсярадионуклидные (сцинтиграфия и ОФЭКТ), позволяющие определять не только20количество, но и расположение и функциональное состояние измененныхОЩЖ [27, 64]. По мнению Д.К.

Фомина и др. (2014) использованиесцинтиграфии помогает обнаружить ОЩЖ массой 100-150 мг, при этомрецидив заболевания встречается всего в 2% [63, 80]. С.П. Паша (2015),указывает на высокие показатели двухфазной планарной сцинтиграфии, чтообеспечивает выявление измененных ОЩЖ практически любой локализации[63]. Интратиреоидное расположение ОЩЖ и ее размер менее 1 см, наличиенескольких гиперплазированных ОЩЖ, сочетанная патология ЩЖ и ОЩЖснижает эффективность радионуклидных методов диагностики [18, 80].Одни авторы указывают на то, что УЗИ ОЩЖ и сцинтиграфия являются«Золотым» стандартом топической диагностики ПГПТ, другие, говорят о том,что эти два исследования являются наиболее предпочтительными методикамивыявления ОЩЖ [96, 165].ПомнениюА.В.Меньковаидр.(2015),применениедвухвзаимодополняющих методов (УЗИ и сцинтиграфии) особенно необходимо всложныхдиагностическихслучаях[42].Отечественныеспециалисты(Zarivchatskiĭ MF et al, 2013) и зарубежные (Hughes DT et al, 2014 и Van der PlasW.Y., 2017) указывают на необходимость выполнения УЗИ и радионуклидныхметодов при планировании минимально инвазивной паратиреоидэктомии [114,173].Одновременно функциональное и анатомическое изображение ОЩЖпозволяет получать применение гибридных методик (ОФЭКТ), что повышаетчувствительностьиточностьПоследовательноевыполнениетопическойОФЭКТидиагностикистандартнойПГПТ[64].сцинтиграфии,существенно повышает чувствительность данной методики [49].

S. Noda et al(2014), указывают на возможность планирования минимально инвазивнойпаратиреоидэктомии при использовании УЗИ ОЩЖ и ОФЭКТ [141]. Помимоэтого, ряд авторов считают ОФЭКТ более информативным методом посравнению со сцинтиграфией, который способствует предоперационному21планированию минимально-инвазивной паратиреоидэктомии, особенно упациентов с эктопированными ОЩЖ и наличием узловых образований в ЩЖ[64, 145, 169].МСКТ в качестве топической диагностики в основном используют приэктопированных ОЩЖ для улучшения результатов УЗИ и радионуклидныхметодов.

[6, 31, 70]. Так, отечественные (И.В. Макаров и др., 2016) изарубежные исследователи (W.P. Kluijfhout et al, 2017) выявили достаточнуючувствительность этого метода (81%) при обследовании больных с ПГПТ [41,121]. Среди вариантов КТ при выполнении топической диагностики ПГПТ впоследнеевремясталичащеприменятьпозитронно-эмиссионнуюкомпьютерную томографию и КТ с 4D-моделированием [104, 113].

При этом,A.M. Hinson et al (2015), выявили достаточно высокую чувствительность(84,2%) и специфичность (81,1%) этих методов при выявлении ОЩЖ, невизуализированной другими способами [113, 117].Точное выявление локализации ОЩЖ на дооперационном этапе являетсяключом к успешному хирургическому лечению ПГПТ [104].1.3. Варианты оперативного лечения первичного гиперпаратиреозаОперативное лечение является единственными радикальным способомликвидации ПГПТ [102, 107, 136]. Прогноз заболевания напрямую зависит отсвоевременно выполненного оперативного лечения [14], после которого,практически сразу, целый пул клинических симптомов ПГПТ подвергаетсяобратному развитию [35, 125, 159], Частота осложнений при выполненииоперативного лечения ПГПТ не превышает 1-2% [74]. По мнению A.FChernousovзаболеваниемetalв(2014)ПГПТРоссийскойэндокринными хирургами [95].являетсяФедерации,наиболеераспространеннымкотороеуспешнолечится221.3.1.

Способы одномоментной паратиреоидэктомииПаратиреоидэктомия с применением поперечного доступа по Кохеру ивыполнением ревизии 4 ОЩЖ является классической операцией [12, 21, 126,140]. В зависимости от опыта хирурга, эффективность может достигать 98%[13, 74]. Прогноз после хирургического лечения зависит от адекватнойпредоперационной подготовки [25].Методики паратиреоидэктомии в последнее время претерпели изменения,иобъемпредстоящегодискутабельнымвопросомоперативного[7,83,лечения144,168].всечащестановитсяНаправляющийвекторхирургической тактики преимущественно указывает на малоинвазивныевмешательства с ОРШ с уменьшением количества паратиреоидэктомий с ДРШ[110].Так,вдискордантныенастоящееиливремяпоказаниемдлянегативныерезультатыУЗИПЭ+ДРШиявляютсясцинтиграфии,невозможность визуализировать ОЩЖ при выполнении малоинвазивнойоперации, а также сопутствующая патология ЩЖ [94, 156].

При этом, P.G Calòet all, 2016 считают, что односторонняя паратиреоидэктомия может бытьбезопасно выполнена и у больных с противоречащими результатамидооперационной топической диагностики, но при условии использованияинтраоперационного определения уровня ПТГ.Улучшение результатов топической диагностики, с одной стороны, ивнедрение лапароскопической хирургии, с другой стороны, привело к активнойразработке и внедрению малоинвазивных, менее травматичных вариантовпаратиреоидэктомии,позволяющихминимизироватьдоступ,размерыпослеоперационного рубца, сократить время оперативного пособия и не всегдаположительного воздействия общей анестезии на пациента [16, 68, 126].Последние два десятилетия были разработаны открытые минимальноинвазивные [115, 119], видео-ассистированные [102] и эндоскопическиепаратиреоидэктомии[13,166].Открытаяминимально-инвазивнаяпаратиреоидэктомия показана пациентам с ПГПТ, имеющих сопоставимые23результаты сцинтиграфии и УЗИ ОЩЖ [114, 122].