Диссертация (Диагностика и определение прогноза при синдроме ДКМП - роль мультиспиральной компьютерной томографии сердца в сопоставлении с биопсией миокарда), страница 15

Кроме того, требуют дальнейшегоизучения взаимосвязь феномена отсроченного контрастирования при МСКТ сердцас активностью миокардита (возможности в разграничении воспаления имиокардитическогофиброза),сосновнымиструктурно-функциональнымипараметрами, и особенно – с прогнозом. В частности, необходимо проведениеспециальных проспективных исследований, целью которых будет установитьзначимость МСКТ с контрастированием в предсказании смерти от ХСН, а такжеВСС, место данного метода в отборе пациентов на имплантацию ИКД иопределении целесообразности и риска иных хирургических вмешательств.91ВЫВОДЫ1.

ПриМСКТсердцасконтрастированиемотсроченноенакоплениеконтрастного препарата в различных слоях миокарда выявлено у 65,8%больных с синдромом ДКМП, в то время как в группе сравнения (упациентовскоронарныматеросклерозомбезпризнаковДКМП)отсроченного накопления не выявлено ни разу. Преобладающим типомотсроченного контрастирования явилось субэпикардиальное накопление вразличных стенках левого желудочка (4 тип по предложенной нами шкале,65,8% случаев накопления); отмечены также участки пониженногонакопления (1 тип, 1,5% основной группы), субэндокардиальное (2 тип,10,1% случаев накопления), интрамиокардиальное (3 тип, 5,1% случаевнакопления)итрансмуральноенакопление(5тип,19%случаевнакопления).2. Миокардит как причина синдрома ДКМП диагностирован по результатамморфологического исследования миокарда в 70,8%, по результатамкомплексного обследования – в 63,1% случаев; его сочетание с различнымигенетическими кардиомиопатиями – в 16,7% и 16,9% соответственно.Вирусный геном (преимущественно парвовирус В19) в миокарде отмечен у50% больных.

Частота выявления синдрома некомпактного миокарда приМСКТ у больных с синдромом ДКМП составила 20%, признаков АДПЖ1,5%, стенозов коронарных артерий более 40% в сочетании с миокардитом– 23,8%.3. Определенадиагностическаяотсроченногомиокардитанакоплениякакспецифичность,значимостьконтрастногопричинысиндромаположительнаяиМСКТсердцапрепаратаДКМП:отрицательнаявсоценкойверификациичувствительность,предсказательнаяценность всех типов (2-5 типы) отсроченного накопления в выявленииморфологически активного миокардита составили 80,6%, 47,1%, 73,5%,57,1%,3-5типов(интрамиокардиального,субэпикардиальногои92трансмурального) – 80,6%, 52,9%, 75,8%, 64,3%.

Феномен отсроченногонакопления может отражать наличие воспаления, отека и фиброза винтерстиции.4. При сопоставлении с данными комплексного обследования значимость 2-5типов отсроченного накопления в диагностике миокардита составила68,3%, 61,5%, 87,7% и 32,7%, 3-5 типов – 57,7%, 61,5%, 85,7% и 26,7%,отличаясь в первую очередь положительной предсказательной ценностью.Крометого,отмечаетсякорреляциявсехтиповотсроченногоконтрастирования с анамнестическими, структурно-функциональными,лабораторными и морфологическими параметрами. Наличие/отсутствиеотсроченного накопления при сопоставлении данных МРТ и МСКТсовпало в 70% случаев (данные по 20 пациентам).5.

Общая летальность составила 23,1% (30 больных) при среднем срокенаблюдения 12 [6; 38,5] месяцев, показатель «смерть + трансплантация» 25,4%. Наличие всех типов отсроченного контрастирования при МСКТсопровождалось достоверно большей смертностью в сравнении с 0-1типами контрастирования: 17,7% vs 5,4%, p<0,05 (ОШ 2,58, 95% ДИ 1,0156,567, p<0,05), однако это влияние было в первую очередь связано с болеенизкой ФВ.6.

МСКТ сердца с КТ-ангиографией коронарных артерий и одновременнойоценкой отсроченного контрастирования миокарда может использоватьсядля неинвазивной дифференциальной диагностики причин синдромаДКМП (миокардита, коронарного атеросклероза с рубцовым поражениеммиокарда, синдрома некомпактного миокарда левого желудочка), в томчисле при наличии противопоказаний к проведению МРТ, и дляопределения его прогноза.93ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.

МСКТ сердца с контрастированием и оценкой отсроченного накопленияконтрастного препарата в миокарде через 10 минут после его введенияследует использовать у больных с синдромом ДКМП, в том числе приналичии противопоказаний к проведению МРТ сердца. ПреимуществомМСКТявляетсявозможностьодновременноговыполненияКТ-ангиографии.2.

Показаниями к проведению МСКТ сердца с контрастированиемявляются необходимость исключения коронарного атеросклероза ирубцового поражения миокарда у больных с их низкой вероятностью,уточнения нозологической природы синдрома ДКМП (выявленияпризнаков миокардита, некомпактного миокарда, АДПЖ), показаний кпроведению инвазивных исследований (коронарографии, биопсиимиокарда) и оценка прогноза заболевания.3. При оценке отсроченного накопления контрастного препарата вмиокарде целесообразно использование предложенной классификациитипов отсроченного контрастирования: 1 тип – пониженное накопление,2 тип – субэндокардиальное накопление, 3 тип – интрамиокардиальное,4 тип – субэпикардиальное и 5 тип – трансмуральное накоплениеконтрастного препарата.4.

Выявление при МСКТ сердца 3-5 типов накопления контрастногопрепаратавмиокарде(интрамурального,субэпикардиальногоитрансмурального) у больных с синдромом ДКМП свидетельствует впользу миокардита и должно использоваться в определении показаний кпроведениюэндомиокардиальнойбиопсии,назначениюиммуносупрессивной терапии и определении прогноза (возможно,показаний к имплантации ИКД) у больных с синдромом ДКМП.5.

Протокол результатов МСКТ сердца с контрастированием у больных ссиндромом ДКМП должен включать описание результатов КТ-94ангиографии, определение кальциевого индекса, указание на наличиеили отсутствие внутрисердечного тромбоза, некомпактного миокарда,жировых включений в миокарде, толщины и размеров камер сердца,жидкости в полости перикарда, а также наличия отсроченногоконтрастирования в миокарде и описание его вида.95СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАДПЖ/АКПЖ – аритмогенная дисплазия/кардиомиопатия правого желудочкаАНФ – антинуклеарный факторАСЛО – антистрептолизин-ОАТ – антителаВИЧ – вирус иммунодефицита человекаВОЗ – всемирная организация здоровьяВПГ-1, 2 – вирус простого герпеса 1, 2 типовВПС – волокна проводящей системыВСС – внезапная сердечная смертьВФС – всемирная федерация сердцаВЭБ – вирус Эбштейна-БаррГБ – гипертоническая болезньГКМП – гипертрофическая кардиомиопатияДКМП – дилатационная кардиомиопатияДМПП – дефект межпредсердной перегородкиДНК – дезоксирибонуклеиновая кислотаЖТ – желудочковая тахикардияИБС – ишемическая болезнь сердцаИГХ – иммуногистохимический (-ая)ИКД – имплантируемый кардиовертер-дефибрилляторИЛ – интерлейкинИФА – иммуноферментный анализКАГ – коронароангиографияКДО – конечный диастолический объемКДР – конечный диастолический размерКИ – кальциевый индексКМП – кардиомиопатияКМЦ – кардиомиоцит (-ы)96КП – контрастный препаратКСО – конечный систолический объемКФК – креатинфосфокиназаЛЖ – левый желудочекЛП – левое предсердиеМРТ – магнитно-резонансная томографияМСКТ – мультиспиральная компьютерная томографияНИЦЭМ – национальный исследовательский центр эпидемиологии имикробиологииНМЛЖ – некомпактный миокард левого желудочкаОГК – органы грудной клеткиОШ – отношение шансовПЖ – правый желудочекПИКС – постинфарктный кардиосклерозПМЖА – передняя межжелудочковая артерияПП – правое предсердиеПЦР – полимеразная цепная реакцияРКМП – рестриктивная кардиомиопатияРФП – радиофармпрепаратРЧА – радиочастотная аблацияСДЛА – систолическое давление в легочной артерииСКТ – спиральная компьютерная томографияСКФ – скорость клубочковой фильтрацииСОЭ – скорость оседания эритроцитовСРБ – С-реактивный белокТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерииФВ – фракция выбросаФИТЦ – флуоресцеин-5-изотиоцианатФК – функциональный класс97ФНЦ – федеральный научный центрХМ-ЭКГ – суточное мониторирование ЭКГ по ХолтеруХСН – хроническая сердечная недостаточностьЦМВ – цитомегаловирусЧСС – частота сердечных сокращенийЭКГ – электрокардиограммаЭКС – электрокардиостимуляторЭМБ – эндомиокардиальная биопсияЭхоКГ – эхокардиографияAUC (area under curve) – площадь под кривой в ROC-анализеCRT-D(CardiacResynchronizationTherapyDefibrillator)–сердечнаяресинхронизирующая терапия с функцией кардиовертера-дефибриллятораE/A – отношение Е (волна раннего диастолического наполнения) к А(предсердная волна активного наполнения) для оценки диастолическойфункцииHHV-6, 8 (hyman herpes virus type 6, 8) – вирус герпеса человека 6, 8 типовVTI (velocity time integral) – линейный интеграл кровотока98СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ1.