Диссертация (Хирургическое лечение внесуставных переломов проксимального отдела плеча)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕУЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ ИМ. И.М. СЕЧЕНОВА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯРОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (СЕЧЕНОВСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ)На правах рукописиИмамкулиев Азат ЧарыевичХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВНЕСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧАСпециальность 14.01.15 – Травматология и ортопедияДиссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:д.м.н., профессорМурылев Валерий ЮрьевичМосква, 20182ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ .................................................................................................... 3ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ............................................................. .9ГЛАВА 2.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ............ …….332.1. Математическая модель……………………………………......332.2. Общая характеристика обследованных пациентов………..…542.3. Методы исследования……..…………………………………...562.4. Оперативное лечение переломовпроксимального отдела плечевой кости………………………………….622.5.

Послеоперационное ведение пациентов………………..…….692.6. Реабилитационное лечение…………………….……..………..702.7. Оценка функционального результата……………………..…..74ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ………………783.1. Результаты лечения с учетом способа остеосинтеза…………783.2.

Функциональные результаты леченияв послеоперационном периоде………………………………………..……983.3. Осложнения……………………………………………………..100ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………….104ВЫВОДЫ…………………………………………………………………...110ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………………...112СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ…………113СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………….1143ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследованияИз всех переломов 3-6% являются переломами проксимального отделаПК.Значительно увеличивается часто переломов проксимального отдела ПК убольных остеопорозом (ОП), преимущественно у женщин возрастной группы47–75 лет. При политравме преобладают сложные переломы с наличием 3–4фрагментов [98].Переломы ПК и их осложнения до сегодняшнего дня, несмотря намножество методов лечения, являются сложной и актуальной проблемойтравматологии.Приконсервативномлечениинеудовлетворительныхрезультатов (7,7%-53,2%), при оперативном (1,4%-56,8%).

Традиционныеспособы лечения не всегда предоставляют условия для консолидации переломаи восстановления функции поврежденной конечности [38; 176].Принеоперативномлечениитактикаопределяетсялокализациейперелома и смещением костных фрагментов [139]. При незначительномсмещении костных фрагментовпроизводитьзакрытуюручнуюнекоторые авторы [38; 168] советуют нерепозициюотломков,априменятьфункциональный способ лечения – иммобилизация верхней конечности припомощи повязки-«змейки», ортезов, гипсовой повязки-муфты.При консервативном лечении далеко не всегда получается добитьсяжелаемого результата вследствие вторичного смещения костных фрагментов.В связи с тем, чтоперечисленные методы лечения не обеспечиваютстабильной фиксации, пациенты испытывают болевой синдром в областиперелома[106].Большинство авторов [38; 72; 74; 87; 106] полагают, что оптимальнымвыбором лечения является – оперативный метод.

Придерживаясь современных4принципов травматологии, остеосинтез (ОС) должен быть минимальнотравматичным для больного и с первых дней создавать пациентам возможностьдвижения и самообслуживания.Степень разрежения костных балок не должно влиять на стабильностьфиксации [48; 54; 91; 100]. При технически правильно выполненной операциисовременными имплантами, не всегда получается избежать перелома пластиныили миграцию винтов, а в случаи сращения перелома в правильном положенииеще не гарантирует удовлетворительную функцию плечевого сустава [18; 156].На сегодняшний день отсутствуют показания к применению того илииного остеосинтеза, включая использование интрамедуллярных штифтов,пластин, аппаратов наружной фиксации, спиц, а также эндопротезирования[3; 4; 68; 152; 191; 193].Риск замедленной консолидации и несращения существует у 13%пациентов с переломами ПК [111,140].

Частота несращений при оскольчатыхпереломах проксимального метафиза ПК достигает 8,5% [135].Практическиневозможновыполнениификсациитрадиционныминакостными пластинами вследствие изначального расшатывания костныхвинтов [46; 82].Остеосинтез при переломах проксимального отдела ПК со смещениемотломков можно объединить в группы: фиксация спицами, винтами,пластинами, аппаратами внешней фиксации, штифтами [2; 21; 25; 32; 81; 97;106]. Одним из базовых значений при выборе метода леченияявляетсяхарактер перелома.У больных с 2-фрагментарными переломами проксимального отдела ПКприменяют ОС штифтом [160; 206]. При интрамедуллярном остеосинтезеоскольчатого перелома конечный результат неудовлетворительный [146].При ОС аппаратами внешней фиксации возникает ряд проблем:осуществитьрепозициюотломковпримногооскольчатых,застарелыхпереломах, в случаи ротационных и угловых смещениях.

Так же фиксация5аппаратами является технически непростой операцией и при ношении вызываетзначительные неудобства для пациента [163; 182].Также используется закрытая репозиция с фиксацией спицами со стороныдиафиза плечевой кости и большого бугорка [205].Недостатками данногоспособа являются трудность проведения спиц со стороны диафиза ПК инедостаточностабильнаяиспользованиификсация.перечисленныхНеобходимоспособовфиксацииотметить,спицамичтопритребуетсяпослеоперационной гипсовой иммобилизации [115; 181].Для фиксации переломов разработаны разные техники хирургическоголечения с использованием стандартных полутрубчатых, Г-образных пластин,пластин типа листа клевера [58; 110; 214]. При остеосинтезе всемиперечисленными имплантами могут встречаться осложнения. Такие как:поломка пластины и винтов, увеличение частоты развития асептическогонекроза головки ПК, несращение костных фрагментов, утрата стабильностификсации [110; 219].

У пациентов ОП с выше перечисленными имплантатамирезультаты лечения часто оказываются неудовлетворительными [60].Современным стандартом накостного ОС является система пластин сугловой стабильностью, в которой сочетаются характеристики традиционныхпластин и внутреннего фиксатора с угловой стабильностью [7].Результатыполученныеприиспользованииконсервативныхиоперативных методов лечения пациентов с переломами проксимального отделаПК, во многом зависят от степени смещения костных фрагментов и давноститравмы. На данный момент нет единого подхода к выбору той или инойтактикилечения.Учитываянастолькоразныйхарактерпереломовпроксимального отдела ПК, что говорит нам о необходимости индивидуальногоподхода к выбору способа лечения больных [61].

Уменьшить количествоосложнений и неудовлетворительных результатов возможно только при такомподходе.6Таким образом, описанные выше результаты подтверждают актуальностьнастоящей работы, что и стало основанием для ее выполнения.Цель работыУлучшениерезультатовлеченияпациентовспереломамипроксимального отдела ПК за счет оптимизации тактики оперативного лечения.Задачи исследования:1.Провести анализ литературных данных результатов оперативноголечения переломов проксимального отдела плечевой кости.2.Настабильностьоснованиификсацииматематическогоприразличныхмоделированиявнесуставныхоценитьпереломахпроксимального отдела плечевой кости.3.Обосновать выбор фиксатора для различных видов внесуставныхпереломов проксимального отдела плечевой кости на основе созданнойматематической модели.4.Создатьустройстводлявременнойфиксациипереломовпроксимального отдела плечевой кости при выполнении остеосинтеза.5.Оценить результаты лечения с применением разработанногоалгоритма предоперационного планирования и сформулировать рекомендациидля практического здравоохранения.7Научная новизнаВпервые выбор ОС внесуставных переломов проксимального1.отделаПКнаучнообоснованспомощьюметодаматематическогомоделирования.2.Разработаналгоритмлеченияпациентовспереломамипроксимального отдела ПК, позволяющий выбирать оптимальный методхирургического лечения в зависимости от характера перелома.3.Создано устройство (направитель) для временной фиксациипереломов проксимального отдела ПК при выполнении ОС (патент наполезную модель №162568 от 27.05.2016).Практическая значимость1.Разработанный направитель при ОС переломов проксимальногоотдела ПК, позволяет быстро и удобно выполнять временную фиксациюспицами перелома в указанной зоне, не мешающую дальнейшему ОСпластиной или интрамедуллярным штифтом.2.Правильное предоперационное планирование помогает подобратьнужный имплантат для фиксации перелома в зависимости от количествафрагментов и качества кости, что позволяет начать раннюю разработкудвижений, отказаться от иммобилизации и получить хорошие отдаленныерезультаты.Основные положения, выносимые на защиту1.ПКВыбор способа ОС внесуставных переломов проксимального отделадолженосновыватьсянаалгоритме,разработанномспомощьюматематического моделирования.

Такой подход позволяет добиться стабильной8фиксации, дает возможность ранней функциональной нагрузки и обеспечиваетлучшие результаты.2.Выполнение ОС с помощью специального направителя упрощаеттехническое исполнение оперативного вмешательства, повышает качествофиксации и сокращает время операции.Апробация работыОсновные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийскойнаучно-практической конференции с международным участием «Современнаятравматология, ортопедия и хирургия катастроф» на базе Первого Московскогогосударственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (15–16 мая2015 г., Москва).Апробация состоялась на кафедре травматологи, ортопеди и хирургиикатастроф ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России(Сеченовский Университет) 21.12.2017Личный вклад автораАвтор принимал непосредственное участие в получении исходных данных инаучных экспериментах.

Автору принадлежит ведущая роль в выборенаправления исследования, определении цели и задачи. Авторобосновалалгоритмпереломовлечениядляразличныхвидоввнесуставныхпроксимального отдела ПК на основе созданной математической модели, атакже автор принимал личное участие в операциях остеосинтеза переломовпроксимального отдела плечевой кости. В работах, выполненных в соавторстве,автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основныхпараметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование иобобщение полученных результатов.9Соответствие диссертации паспорту научной специальностиРаботанатему«Хирургическоелечениевнесуставныхпереломовпроксимального отдела плеча», посвящена правильному предоперационномупланированию, тактике оперативного лечения переломов проксимальногоотдела плеча,позволяющей выбирать оптимальный метод хирургическоголечения в зависимости от характера перелома, что будет способствоватьулучшению качества лечения.

Диссертационная работасоответствуетпаспортной специальности 14.01.15 «травматология и ортопедия».ПубликацииОсновное содержание диссертационного исследования достаточно полноотражено в 2 статьях в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.Создано устройство (направитель) для временной фиксации переломовпроксимального отдела плечевой кости при выполнении остеосинтеза (патентна полезную модель № 162568, от 27.05.2016).Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 126 страницах, состоит из введения, обзоралитературы, 3-х глав (материал и методы, результаты лечения и обсуждения),заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы,содержащего 219 источников: российских авторов 109 и зарубежных 110. Висследовании предложены 40 рисунков и 15 таблиц.10ГЛАВА 1.