Диссертация (Факторы риска формирования неблагоприятных исходов хронического гепатита С), страница 13

Распределение по злоупотреблению алкоголем (А) иналичию СД 2 типа (Б) среди больных ХГС (F0-F3) и HCV-ЦП.АБРисунок 12. Распределение по наличию ПВТ (А) и УВО (Б) средибольных ХГС (F0-F3) и HCV-ЦП.В группе больных циррозом отдельно анализировалась подгруппабольных с декомпенсированным ЦП, эпизод декомпенсации у которыхпроизошел либо в анамнезе, либо на момент обследования. Общаяхарактеристика больных компенсированным и декомпенсированным HCVЦП представлена в таб.

9.78Таблица 9Общая характеристика больных компенсированным идекомпенсированным HCV-циррозом печениПараметрВозраст (года)МужчиныЖенщиныИМТ, кг/м2Путь зараженияинвазивные процедурынаркоманиягемотрансфузиянеизвестенВозраст в момент заражения(года)Длительность инфекции (года)Злоупотребление алкоголемСД 2 типаИммуносупрессивная терапияЭластометрия, кПаВРВПЛигирование ВРВП:однократнодважды и болееГенотип вируса1b3a2ПВТУВОотсутствуетестьрецидивКомпенсированныйHCV-ЦП(n=184), n %53 (44-61)8345%10155%28 (26-31)ДекомпенсированныйHCV-ЦП(n=115), n %53 (46-62)5346%6254%27 (25-31)6636%116%5329%5329%25 (19-31)467283426 (20-33)2815,2%3519,0%1910,4%21 (17,3-25)7842,3%42,5%31,8%10,6%40%6%25%30%26 (21-34)912415924 (19-31)44,3%34,8%11,3%28,0 (22,0-38,0)79,8%21,1%13,2%7,9%51401313241109171,8%22,7%5,5%44,0%683672359,1%31,3%6,1%20,0%33291917,8%16,0%10,4%166113,9%5,2%0,9%Примечание – для количественных признаков определены: медиана, 25-й и75-й перцентилиЧастота развития декомпенсированного цирроза среди всех пациентовс HCV-ЦП, а также распределение больных по полу и возрасту было описановыше.

Не было получено статистически значимых различий между такимипараметрами, как пол, возраст, длительность инфекции, возраст в моментзаражения, путь инфицирования, генотип вируса, наличие латентной HBVинфекцииприсравнениигруппбольныхскомпенсированнымидекомпенсированным HCV-ЦП. В то же время, сахарный диабет 2 типа79наблюдался значимо чаще у больных с декомпенсированным HCV-ЦП, чем убольных с компенсированным HCV-ЦП (33,9% (39/115) vs 19,0% (35/184),р=0,011).

Злоупотребление алкоголем также отмечалось значимо чаще убольных с декомпенсацией цирроза, чем у больных с компенсированнымHCV-ЦП (43,5% (50/115) vs 17,9% (33/184), р<0,001) (рис. 13). ПВТ ванамнезе почти в 2 раза чаще проводилась у больных с компенсированнымЦП по сравнению с больными с декомпенсацией (42,4% (78/184) vs 20,8%(24/115), р<0,001) (рис.

14). УВО значимо чаще наблюдался у больных скомпенсированным ЦП по сравнению с больными с декомпенсированнымЦП (17,8% vs 14,0%, р=0,017). Кроме того, при декомпенсированным HCVЦП значимо чаще выявлялись ВРВП (79,8% (91/115) vs 42,3% (78/184),р<0,001) и факт их лигирования в анамнезе (21,1% (24/115) vs 2,5% (4/184),р<0,001), что является патогенетически обусловленным и закономерным.Значение эластометрии в группе больных с компенсированным HCV-ЦПбыло значимо меньше, чем у больных с декомпенсированным циррозом (21кПа vs 28,6 кПа, р=0,017).АБРисунок 13.

Распределение больных по злоупотреблениюалкоголем (А) и наличию СД 2 типа (Б) в группах больных скомпенсированным и декомпенсированным HCV-ЦП.80Рисунок 14. Распределение больных по наличию ПВТ в группахбольных с компенсированным и декомпенсированным HCV-ЦП.Кроме того, развитие декомпенсированного ЦП коррелировало стромбоцитопенией (тромбоциты менее 90 тыс в мкл) (R=0,284, p<0,001),значением натрия в сыворотке менее 139 ммоль/л (R=0,31, p=0,002),индексом MELD более 10 (R=0,424, p<0,001), индексом Child (А/В/С)(R=0,738, p<0,001), значением жесткости печени 25 и более кПа (R=0,355,p<0,001).Среди всех больных с декомпенсированным HCV-ЦП частота больныхс одним, двумя, тремя и более эпизодами декомпенсации составиласоответственно 52%, 33% и 15%. Количество эпизодов декомпенсациикоррелировало с длительностью сахарного диабета (R=0,277, p=0,015),индексом Child (R=0,728, p<0,0001), индексом MELD (R=0,498, p<0,0001),тромбоцитопенией (R=0,325, p<0,0001), уровнем натрия в сыворотке(R=0,303, p<0,0001), коэффициентом де Ритиса (R=0,462, p<0,0001),жесткостью печени (R=0,367, p<0,0001).У больных с декомпенсированным HCV-ЦП произведена оценкачастоты и структуры осложнений (рис.

15): самым частым первым эпизодомдекомпенсации был асцит (46/115, 40%), кровотечение из ВРВП встречалось81в 10% случаях (12/115), желтуха – в 8% (9/115), ПЭ – в 7% (8/115). У 35%(40/115)больныхдекомпенсацияманифестироваласочетаннымиосложнениями, самым частым из которых было сочетание асцита с желтухой(56%) и асцита с ПЭ (40%), реже встречались такие осложнения, как СБП(6/115), тромбоз воротной вены (2/115), гепато-ренальный синдром (1/115)(рисунок 2). Распределение больных с декомпенсированным циррозом намомент обследования (n=93) по классам Child-Pugh было следующим: А 13% (12/93), В – 57% (53/93), С – 30% (28/93).

Медиана интервала временимежду первым и вторым эпизодами декомпенсации составила 12 мес (6-24).Рисунок 15. Частота и структура первого эпизода декомпенсации убольных с HCV-ЦП (n=115).2.4Характеристика больных с HCV-индуцированной ГЦКЧастота развития ГЦК составила 2,8% (23/824) среди всех больных сХГС, а взвешенный показатель частоты ГЦК составил 1,5% (см. выше).Среди всех больных HCV-ЦП частота ГЦК составила 7% (23/322). Общаяхарактеристика больных с HCV-индуцированной ГЦК представлена в таб.10.82Таблица 10Общая характеристика больных с HCV-индуцированной ГЦКПараметрГЦК (n=23), n %Возраст (года)Мужчины/ЖенщиныИМТ (кг/м2)АлкогольСД 2 типаВРВППуть зараженияинвазивные процедуры / гемотрансфузииВозраст в момент заражения (года)Длительность инфекции (года)Индекс Child-PughА/В/СЭластометрия (кПа)Индекс MELDГенотип вируса: 1b/3а/2ПВТОтсутствие УВО14/9861754 (50-65)61% / 39%29 (26-31)34,8%26,1%73,9%9/339% / 13%25 (20-40)28 (19,5-31,7)7 (5-11)6/11/626% / 48% / 26%39,7 (29,1-41,5)11,5 (9,1-23,5)18/4/178% / 17% / 4%313,0%3100,0%Примечание – для количественных признаков определены: медиана, 25-й и75-й перцентилиМедиана возраста составила 54 года (50-65), мужчин было 14/23 (61%),медиана ИМТ – 29 кг/м2.

Медиана длительности инфекции – 28 лет. У всехбольных ГЦК была диагностирована на фоне сформированного циррозапечени, тяжесть которого соответствовала классу В по Child-Pugh почти уполовины пациентов (48%) и классам А и С (26% и 26%) – у оставшихсябольных. У 83% (19/23) пациентов диагноз ГЦК был установлен на фонедекомпенсации ЦП, однако у 4 больных ГЦК диагностирована на фонеполностью компенсированного цирроза.

Самыми частыми клиническимипроявлениями при ГЦК были желтуха (70%, 16/23) и асцит (57%, 13/23),реже встречались ПЭ (7/23), тромбоз воротной вены (3/23), СПБ (1/23).Значимые корреляции ГЦК выявлены для желтухи (p<0,001), тромбозаворотной вены (p<0,001) и асцита (p=0,007). У подавляющего большинствабольных (74%) были обнаружены ВРВП.

Злоупотребление алкоголемотмечалось у 34,8% (8/23) больных, сахарный диабет 2 типа присутствовал у26,1% (6/23).83Из всех больных с ГЦК (n=23) только трем в анамнезе проводиласьПВТ, причем всем уже на стадии цирроза печени. УВО не был достигнут ниу одного больного. Корреляции между ГЦК и отсутствием УВО не былостатистически значимым (p=0,114), что связано с малым количествомнаблюдений.Выявлены слабые, но значимые корреляции ГЦК с индексом ChildPugh (ŋ²=0,044, p<0,001), индексом MELD (ŋ²=0,074, p<0,001), ИМТ(ŋ²=0,0002, p=0,043), уровнем креатинина (ŋ²=0,026, p=0,007), уровнем АСТ(ŋ²=0,02, p=0,003), количеством эпизодов декомпенсации (ŋ²=0,008, p=0,014),уровнем АФП 14 нг/мл и более (R=0,244, p<0,001), гипоальбуминемией(R=0,145, p=0,011), значением жесткости печени 30 кПа и более по даннымэластометрии (R=0,301, p<0,001).

У больных с компенсированным циррозомжесткость печени была меньше, чем при ГЦК (21 кПа vs 39 кПа, p<0,001)(рис. 16).Рисунок 16. Значения жесткости печени (эластометрия, Fibroscan)у больных с компенсированным HCV-ЦП и HCV-индуцированной ГЦК.Не было выявлено связи между генотипом вируса и ГЦК.Ни у одного пациента с ГЦК не было выявлено признаков латентнойHBV-инфекции.842.5 Характеристика больных с HCV-индуцированными тяжелымКГВ и В-клеточной неходжкинской лимфомойЧастота развития КГВ среди всех больных с ХГС составила 11,2%(93/824), из них почти у половины наблюдался цирроз печени – 5,7%(47/824). Тяжелый КГВ был выявлен у 5,2% (43/824) больных ХГС, причем у2,3% (19/824) больных с циррозом печени.

Отмечено, что КГВ значимо чащеотмечался у больных с ХГС на стадии цирроза печени, чем без него (14,6%(47/322) vs 9,2% (46/502), р=0,018), однако в случае тяжелого КГВ различиечастоты его встречаемости в зависимости от стадии ХГС (цирроз или егоотсутствие) было статистически незначимым (19/322 (5,9%) vs 24/502 (4,8%),р=0,522).Частота развития В-клеточной лимфомы среди всех больных с ХГСсоставила 1,2% (10/824): у 6 из 10 больных В-клеточная лимфома развиласьна фоне цирроза (0,7%, 6/824).

Сочетание тяжелого КГВ и В-клеточнойлимфомы было у 6 больных (0,7%, 6/824).Распределение больных с тяжелым КГВ и В-клеточной лимфомойсреди всех больных ХГС представлено на рис. 17.Рисунок 17. Распределение больных с тяжелым КГВ и В-клеточнойлимфомой среди всех больных ХГС (n=824).Общая характеристика больных тяжелым КГВ и В-клеточнойлимфомой представлена в таб.

11.85Таблица 11Общая характеристика больных ХГС с тяжелым КГВ и/или Вклеточной лимфомойПараметрТяжелый КГВ(n = 43), n %Возраст (года)МужчиныЖенщиныИМТ, кг/м2Путь зараженияинвазивные процедурынаркоманиягемотрансфузиинеизвестенВозраст в момент заражения (года)Длительность инфекции (года)Злоупотребление алкоголемСД 2 типаЭластометрия, кПаГенотип вируса1b3a2ПВТУВОотсутствует/рецидивесть53 (44-62)30%70%26 (23-29)13301611115В-клеточнаялимфома(n = 10), n %55 (48-61)110%990%25 (22-32)37%2%26%35%27 (22-39)20 (13-26)49,3%49,3%7,6 (6,4-12,2)404240%0%40%20%24 (22-40)22 (12-32)00,0%330,0%11 (8-29)36521783,7%11,6%4,7%39,5%10003100,0%0,0%0,0%30,0%6/3835,3% / 17,6%47,1%1/0233,3% / 0%66,7%Примечание – для количественных признаков определены: медиана, 25-й и75-й перцентилиУ больных с тяжелым КГВ медиана возраста составила 53 года (44-62),70% больных были женщины, медиана длительности инфекции составила 20лет (13-26), медиана значения эластометрии – 7,6 кПа (6,4-12,2).

У 83,7%больных имелся генотип вируса 1b. ПВТ проводилась 17 больным доразвития тяжелого КГВ, УВО получен у 8 больных.У 10 больных с В-клеточной лимфомой медиана возраста составила 55лет (48-61), 90% были женщины, медиана длительности инфекции составила22 г (12-32), медиана значения эластометрии – 11 кПа (8-29). У троихбольных был СД 2 типа, алкоголем не злоупотреблял ни один больной.

У86всех больных имелся генотип вируса 1b (100%). ПВТ проводилась трембольным до развития лимфомы, причем у двух из них был достигнут УВО.87ГЛАВА3.ФАКТОРЫРИСКАРАЗВИТИЯНЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ ХГС3.1 Факторы риска развития цирроза печени у больных ХГС (однои многофакторный анализ)Несколько факторов были включены в анализ: пол, возраст в моментзаражения, длительность инфекции, генотип вируса, наличие СД 2 типа,нарушение толерантности к глюкозе, злоупотребление алкоголем, ИМТ,иммуносупрессивная терапия, путь заражения, факт проведения ПВТ иналичие УВО до развития определенного исхода, полиморфизм геновинтерлейкина 28В. Данные, полученные в ходе одномерного анализапредставлены в таб.