Диссертация (Диагностика, лечение и прогнозирование исходов новообразований малого таза у гинекологических больных), страница 10

и др., 2012;Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 2010) (рис. 14).Был проведен анализ прогностической ценности вышеперечисленныхкритериев, результаты которого показали, что сочетание всех указанных свойствнаблюдались в 83,7% случаев. При этом наличие гиперэхогенной мелкодисперсной взвеси на фоне повышенного уровня звукопроводимости в качествеосновного отличительного свойства эндометриоидных кист встречалось у 96,3%обследуемых.В основном, данная группа опухолевидных образований идентифицировались как однокамерные. У 11 (64.7%) женщин диаметр кист находилась в58пределах 18-40 мм, соответственно у оставшихся 6 (35.3%) – 44-96 мм, что всреднем составило 49,7+9,8 мм.

В 15 (88.24%) наблюдениях патологическийпроцесс обнаружен в одном яичнике, в 2 (11.76%) – диагностирован в обоих.При ЦДК эндометриоидных кист яичников, как правило, кровоток регистрировали в области ворот яичника. В режиме энергетического допплера определяли кровоток по периферии патологического образования, в неизмененнойткани яичника (рис. 15-16). При этом IR колебался от 0,55 до 0,82, PI – 1–1,93,Vs – 7,30–15,30.Что касается дифференциальной диагностики инфицированных эндометриоидных кист с абсцессами яичников, то необходимо отметить, что данныйвопрос имеет множество нерешенных проблем (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И.,2010).

В ходе исследования возникли 3 сомнительные ситуации, которые былиразрешены с помощью диагностического дренирования, выполненного под контролем трансвагинальной ультразвуковой эхографии. Макроскопическое исследование полученного в ходе процедуры аспирата способствовало постановки окончательного диагноза, что повысило информативность трансвагинального ультразвукового сканирования до 100%.Ведущими акустическими признаками фолликулярных кист являются:наличие образования округлой формы в области яичника с тонкими стенками(2-3 мм) и высоким уровнем звукопроводимости.

В большинстве наблюденийкисты были односторонние, у 3 пациенток новообразование дислоцировалосьв правом яичнике, у 1 – в левом. У оставшихся 2 больных патологический процесс носил двусторонний характер. Их величина варьировала в пределах 5-9см, составив в среднем 7,2+0,5 см. У одной участницы исследования в проекции обоих яичников визуализировались многокамерные образования до 6-7 смс однородной эхопозитивной взвесью. Диагноз подвергся сомнению, в связи, счем была проведена дифференциальная диагностика с кистомами яичников. Приэтом ретроспективное изучение эхограмм показало, что фолликулярные кисты59Рисунок 15. Трансвагинальная эхография.РисунокТрансвагинальнаяЭндометриоидная киста яичникаКомплексное ЦДК (импульсный допплер + PD) новообразования яичникаРисунок 16.

Трансвагинальная эхография.РисунокТрансвагинальнаяЭндометриоидная киста яичникаКомплексное ЦДК (импульсный допплер + PD) новообразования яичника60в отличие от опухолей, имеют лишь менее плотную капсулу (< 4 мм).Кисты желтого тела отличались сравнительно толстой капсулой (до 6-8мм), а также большим количеством хаотично расположенных гиперэхогенныхсигналов различной конфигурации внутри опухолевидного образования, отображающихся от геморрагического содержимого кисты (рис.17,18).

У всех обследуемых патологический процесс носил односторонний характер. В 3 случаях объемное образование регистрировалось в левом яичнике, в 6 – был затронут правый. Размеры кист желтого тела достигали 87 мм, что в среднем составило 52,2+ 8,3 мм.В данной группе пациенток информативность трансвагинального ультразвукового сканирования достигла 100%.

Несмотря на то, что 4 женщинам процедура выполнялась на фоне тяжелого общего состояния. Осмотр был весьмазатруднен вследствие резкой болезненности, локализующейся в нижних отделах живота, и симптома напряжения мышц передней брюшной стенки. В 3 наблюдениях диагноз требовал уточнения и проведения дополнительных методов функциональной диагностики. В первом случае, помимо увеличенного засчет новообразования яичника, при ультразвуковом исследовании в малом тазубыло обнаружено значительное количество жидкости, что насторожило о возможном разрыве кисты с внутрибрюшным кровотечением. В двух других случаях проводилась дифференциальная диагностика геморрагической кисты стубоовариальным абсцессом (в связи, с чем была проведена аспирационная (тонкоигольная) биопсия) и истинной опухолью яичника (многокамерным образованием размером около 8 см, с бугристой поверхностью, прерывистыми перегородками и неоднородным содержимым).При цветовом допплеровском картировании фолликулярных кист и кистжелтого тела были зарегистрированы спорадические цветовые локусы, не являющиеся отличительной чертой определенного гистологического типа опухолевидного образования (рис.

19, 20). При импульсной допплерометрии в свою61Рисунок 17. Трансвагинальная эхография.РисунокТрансвагинальнаяКиста жого ттеелажеелтлтогогоРисунок 18. 3D трансвагинальная эхография.РисунокКиста жого ттеелажеелтлтогогопри трехмерном моделировании не получено новых данных о структуре кистжелтого тела62Рисунок 19. Трансвагинальная эхография.РисунокТрансвагинальнаяКиста жого ттеела с массивным внутренним кровоизлияниемжеелтлтогогоРисунок 20. Трансвагинальная эхография.РисунокТрансвагинальнаяКиста жого ттеела с массивным внутренним кровоизлияниемжеелтлтогогопри сканировании в режиме PD обнаружены спорадические цветовые локусы,не являющиеся отличительной чертой этих кист63Рисунок 21.

Трансвагинальная эхография.РисунокТрансвагинальнаяПараовариальная кистав режиме PD цветовые локусы выявляются только в ткани яичникаочередь не зафиксирована основательная разница в количественных параметрах, вследствие этого представлены их средние значения: IR=0,64±0,09;PI=0,92±0,12; Vs=9,25±1,13 см/с. Существенные отличия диагностированы приэнергетической допплерометрии: в геморрагических кистах яичника обнаружили дислоцированное пристеночно аваскулярное анэхогенное образование.В основном, ультразвуковые признаки параовариальных кист соответствуют подобным фолликулярных кист. Вместе с тем характерной чертой рассматриваемых кистозных образований стало четкое изображение яичников в в видеизолированных анатомических образований (рис. 21). В связи с этим результаты ультразвукового сканирования практически не вызвали никаких сомнений.Однако двум пациенткам был выставлен ошибочный диагноз параовариальнойкисты придатков вместо ретенционной кисты маточной трубы в одном случае исерозоцеле в другом, что было обусловлено сходством эхографических особенностей представленных гистотипов.

У 8 больных параовариальная киста былаидентифицирована с правой стороны, соответственно у 4 – с левой стороны.64Во всех наблюдениях патологический процесс являлся однсторонним. Диаметробнаруженных опухолевидных образований варьировался от 65 мм до 110 мм(в среднем 87,2+0,2 мм).Простые серозные кисты (кисты без эпителиальной выстилки) имели тонкие стенки (до 3 мм) и высокий уровень звукопроводимости, размер их достигал следующих значений 45-75 мм (в среднем – 60±5 мм).

У всех участницисследования объемные образования носили односторонний характер и располагались в левом яичнике. При ЦДК не было зарегистрировано ни одного цветового локуса, что связано с бедным кровоснабжением кисты ввиду наличияфиброза ткани. При импульсной допплерометрии данной группы опухолевидных образований получены следующие показатели: IR=0,56±0,08; PI=1,07 ±0,14; Vs=8,8±1,21 см/с.Дифференциальную диагностику опухолевидных образований невоспалительного генеза в малом тазу мы проводили посредством ультразвуковойминископии – одного из современных методов, совмещающего в себе преимущества трансвагинального эхографического сканирования и эндоскопии.Как правило, данный метод применялся в сложных и/или сомнительныхситуациях, а именно:- перитонеальные кисты (серозоцеле) – 18 наблюдений;- осложненные функциональные кисты яичников – 16 наблюдений (клиническая картина частичного перекрута «ножки» кисты яичника или кисты яичника с кровоизлиянием);- простые серозные кисты: абсолютно аваскулярные образования при сканировании в режиме PD b высоком риске абдоминального хирургического вмешательства – 14 наблюдениq.Под прицелом трансвагинального ультразвукового сканирования (режим“биопсия”) в просвет жидкостного образования вводили иглу-стилет, послеизвлечения которой в мандрен вставляли эндоскоп особой конструкции - мини-65скоп (телескоп с наружным диаметром 2 мм).

Эндоскоп соединяли с видеокамерой и проецировали увеличенное в 12 раз изображение на экран монитора.Данная методика способствовала более четкой визуализации сосудистого рисунка патологического образования, его внутренней структуры, пристеночныхвключений и др. (рис. 22). В связи с чем, полученные нами результаты обследования предоставили эндоскопические свойства, характерные для следующихновообразований:- серозоцеле – идентифицируется незначительное прерывистое изображение мезотелия, дистальные стенки опухолевидного образования представлены внутренними органами (петлями кишечника, брыжейкой, брюшиной и др.)(рис.

23);- функциональные кисты – поверхность ровная блестящая; через тонкийэпителий виднеются равномерно расположенные сосуды с правильным рисунком;- папиллярные (грубососочковые) цистаденомы – на фоне матовой бледно-желтой внутренней поверхности кистомы диагностируются сосочковые уплотнения величиной до 3 мм и единичные слабовыраженные сосуды с правильным рисунком.Вторым этапом данной процедуры явилась аспирация содержимого жидкостных образований для его последующего цитологического исследования. Вкаждом случае пытались изъять конечную “густую” фракцию, где выше шансидентифицировать клетки опухолевого роста. Опорожненную полость объемных новообразований санировали склерозирующим раствором - 70% этиловымспиртом.

Аспират, в свою очередь, подвергался детальному изучению. Приретенционных кистах придатков биопсийный материал был темно-желтого цвета, неоднородный, с осадком, в наблюдениях с серозоцеле - соломенно-желтого цвета, прозрачный, без запаха, при эндометриоидных кистах диагностировалось “шоколадное” содержимое. По результатам цитологии клетки опухоле-66Рисунок 22. Методика минископии.РисунокМетодикаминископии.Рисунок 23.

Минископии. Серозоцеле.РисунокМинископии.Серозоцеле.67вого роста не были обнаружены ни в одном случае.Клинический эффект лечебной аспирации оценивали по следующим критериям:1) абсолютное исчезновение болевого синдрома или дискомфорта в нижних отделах живота;2) отсутствие рецидива объемного образования при динамическом контроле (в течение 6 месяцев).После опорожнения геморрагических кист яичников и серозоцеле у 28женщин по истечению 2-3 часов после хирургической процедуры наблюдалосьснижение интенсивности, а затем полное купирование болей. Всем участницам проводили трансвагинальное ультразвуковое сканирование, посредствомкоторого осуществляли динамическое наблюдение в течение 6 месяцев.