Диссертация (Диагностика, лечение и прогнозирование исходов новообразований малого таза у гинекологических больных), страница 12

Данные пациентки были направлены в специализированный стационар, где диагноз полностью подтвердился.Трансвагинальное ультразвуковое сканирование было выполнено всемпациенткам, входящим в состав этой группы. Принимая во внимание возрастженщин, клинические проявления опухолевого процесса и результаты проведенного обследования, у 5 (55,56%) участниц было заподозрено наличие злокачественного образования в придатках.Данная категория опухолей была представлена следующими ультразвуковыми критериями: наличием одно- (15%) или многокамерных (55%) образований, без отчетливых границ (50%), с неравномерными прерывистыми перегородками (40%), гетерогенным содержимым (65%) и эхопозитивными пристеночными разрастаниями (55%) совместно с полостями неправильной формы (30%) и асцитом (20%). Размеры опухолей встречались разные: от 12-14 смв диаметре до сроков доношенной беременности.

У 4 обследуемых злокачественный процесс дислоцировался с правой стороны, у 3 – левой, в 2 случаях внего были вовлечены оба яичника. У 3 пациенток чрезмерно большие размерыопухолевидного образования препятствовали четкой визуализации яичников.В процессе эхографического сканирования у 2 больных климактерическогопериода был идентифицирован гетерогенный миометрий с интрамуральнымрасположением узлов (15 мм), а также гиперпластический процесс эндометрия, при котором высота М-эхо составила 18 мм.Во всех наблюдениях у пациенток данной группы регистрировали локусы неоангигенеза, расположенные хаотично по всей площади новообразования74Рисунок 24.

Трансвагинальная эхография. Рак яичниковРисунокТрансвагинальнаяяичниковпри сканировании в режиме PD обнаружены хаотично расположеннныелокусы ангиогенезаРисунок 25. Трансвагинальная эхография. Рак яичниковРисунокТрансвагинальнаяяичниковпри сканировании в режиме PD обнаружены хаотично расположеннныелокусы ангиогенеза75(рис.

24, 25).Важно отметить, что диагностика злокачественного новообразованияяичников не составила сложностей, поскольку практически все они оказалисьгигантского размера и сложного строения. Помимо этого были обнаруженызначительное количество жидкости в брюшной полости (асцит у 3 пациенток)и высокие значения СА-125: 386–754 МЕ/мл (лишь у 1 пациентки – 28 МЕ/мл).У 4 упациенток менопаузального периода потребовалось проведение дифференциальной диагностики между доброкачественной и злокачественной опухолью яичника. При этом патологический процесс носил двусторонний характер (15%), образование имело сложную эхографическую архитектонику, результат специфического онкомаркера СА-125 значительно превысил норму только в одном случае (658,9 МЕ/мл).

В возникших ситуациях клинический диагноз был верифицирован лишь в ходе оперативного вмешательства. По окончанию гистологического исследования полученного во время операции материала, злокачественный процесс в придатках можно было расценить как IIб-IIIстадии заболевания.Всем известный факт, что эхографическое сканирование рака яичников,преимущественно на ранних стадиях заболевания, малоинформативно. По классификации, предложенной Раковым комитетом Международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO, 2009) первичная опухоль на 0-1а стадиях не определяется и не может быть оценена. Что касается некоторых видов доброкачественных опухолевидных образований, например, папиллярные цистаденомы,то они могут давать схожее как макроскопическое, так и эхографическое изображение рака. Несмотря на это, детальный анализ полученных в ходе исследования эхограмм, выявил акустические признаки типичные для злокачественного процесса яичника:- гигантские размеры опухоли;- плотная (толщина от 22 до 70 мм) шероховатая (бугристая) капсула;76- многокамерное образование (до 10 и более);- разная эхоплотность образования;- наличие неравномерных перегородок в различных частях опухоли;- наличие пристеночных эхопозитивных папиллярных включений;- относительно крупные размеры пристеночных разрастаний;- двусторонний характер патологического процесса;- асцит различной степени тяжести;- ограниченность в движении и болезненность опухоли при надавливаниидатчиком и/или пальпации через переднюю брюшную стенку.Опираясь на указанные выше особенности злокачественного процесса,диагностика рака яичников больных IIб-III стадией заболевания достигла 100%.3.4.

Клиническое значение классификации IOTA (International OvarianTumour Association «simple rules») в выборе тактики лечения больных с новообразованиями яичниковНесмотря на широкую распространенность магнитно-резонансной томографии (МРТ), эхография по-прежнему остается ведущим методом оценки состояния матки и ее придатков. Причем особое значение отводится диагностикеопухолей яичников. Сегодня во всем мире для систематизации новообразований яичников используется классификация IOTA (International Ovarian TumourAssociation) “simple rules”, основу которой составляют ультразвуковые маркеры, разработанные ранее и давно апробированные (табл. 1) (Давыдов А.И.

иДубровская К.С., 2017; Alcazar J.L. et al., 2017).Классификация IOTA включает так называемые «простые правила»(“simple rules”) ультразвуковой интерпретации новообразований придатковматки, которые заключаются в следующем:- правило №1: один или более признаков злокачественности при отсутствии доброкачественных признаков свидетельствует в пользу злокачествен-77Таблица 1Классификация IOTA “simple rules”IOTУльтразвуковые признакиДоброкачественныеОднокамерная кистаСамый большой солидныйкомпонент <7 мм в самомбольшом измеренииЗлокачественныеНеоднородная солиднаяопухольАсцитАкустическое затенениеНаличие, по меньшей мере, 4сосочковых разрастанийАкустическое затенениеНаличие, по меньшей мере, 4сосочковых разрастанийОтсутствует кровоток прицветовом допплеровскомкартированииВысокоинтенсивноеокрашивание при цветовомдопплеровском картированииного процесса;- правило №2: один или более доброкачественных признаков при отсутствии признаков злокачественности указывает на доброкачественность образования;- правило №3: при наличии или отсутствии признаков из разделов «доброкачественные» и «злокачественные» заключение считается неуточненным и78требуется повторное проведение исследования (Tongsong T.

Et al., 2016).Цель классификации IOTA – не только систематизировать хорошо известные и апробированные акустические критерии новообразований яичников, нои повысить эффективность ранней диагностики злокачественных опухолей. Вто же время, в разделе «злокачественные признаки» выделены критерии, которые нельзя безапелляционно причислить к маркерам ракового процесса. В частности, это асцит, неоднородность новообразования, наличие сосочковых разрастаний.

Известно, что ненапряженный асцит может сопровождать неопухолевые процессы, а сосочковые разрастания выявляться при доброкачественнойпапиллярной цистаденоме; неоднородностью внутренней структуры характеризуются эндометриоидные кисты яичников, кисты желтого тела, абсцессы яичников и др. (Давыдов А.И. и Дубровская К.С., 2017).Поэтому около у 40-50% пациенток с неуточненными и/или злокачественными признаками согласно классификации IOTA имеют доброкачественныеновообразования яичников (Peces Rama A. et al., 2015).Одной из задач настоящего исследования явилась оценка прогностической значимости критериев IOTA “simple rules” в качестве предикторов раннейдиагностики рака яичников. Учитывая, что немаловажное значение в диагностике злокачественных новообразований отводится энергетическому допплеру,нами также изучены возможности этого метода.Сегодня возможности цветового допплеровского картирования внутриопухолевого кровотока как метода диагностики ракового процесса хорошо изучены.

Его информативность основана на способности обнаруживать очаги неоангиогенеза (давно доказано о склонности злокачественных опухолей к неоангигенезу). Причем для изучения внутрияичникового кровотока наиболее приемлемым является использование энергетического допплера. Следует уточнить,что, несмотря на то, что энергетический допплер (PD, powerdoppler) представляет собой сугубо качественную оценку низкоскоростного кровотока, данный79метод можно считать оптимальным для изучения внутрияичникового кровотока.

Во-первых, он более чувствителен к наличию кровотока, чем импульсныйдопплер: на эхограммах PD отображается в оранжевой палитре, при этом более яркие оттенки свидетельствуют о большей скорости кровотока. Во-вторых,энергетический допплер позволяет выявить даже мелкие локусы неоангиогенеза – основного маркера малигнизации. Известный недостаток PD – отсутствие информации о направлении кровотока – не имеет существенного значения для прогнозирования злокачественной трансформации новообразованияяичника – т.е. идентификации зон неоангигенеза (Мехдиев В.Э.