Диссертация (Диагностика, лечение и прогнозирование исходов новообразований малого таза у гинекологических больных), страница 5

et al., 2017; Dosedla E. et al., 2017; Yu H.T. et al., 2017).По мнению А.Н. Стрижакова и А.И. Давыдова (2014) при возможностипроводить в стационаре такие современные методы обследования, как трансвагинальная эхография, компьютерная и магнитнорезонансная томография, точный диагноз может быть выставлен на дооперационном этапе, что позволяетвыполнять лечебно-диагностическую лапароскопию лишь в довольно сложныхклинических ситуациях.

В исследованиях, проведенными авторами, подобнаянеобходимость возникла лишь в 0,5-1% наблюдений.Следует отметить, что достоверная и своевременная диагностика опухолей и опухолевидных образований малого таза у гинекологических больныхиграет решающую роль в выборе метода лечения (Соломатина А.А., 2017).В настоящее время основным методом лечения пациенток с объемныминовообразованиями придатков матки является хирургический.

Объем оперативного вмешательства определяется рядом факторов и зависит от конкретнойклинической ситуации (Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 2010; Bruhat M.A. etal., 2010; Meurow D. et al., 2012). В репродуктивном периоде операциями выбора по поводу опухолей и опухолевидных образований яичников являютсявылущивание патологического образования, резекция, удаление яичника илипридатков матки (Соломатина А.А., 2017).По данным В.И.Кулакова и др. (2000) при однокамерном кистозном образовании с гладкой внутренней и внешней поверхностью целесообразно проводить его вылущивание или резекцию яичника, а при многокамерной опухоли или опухоли с плотным компонентом (за исключением зрелых тератом) удаление яичника в целом.

В случае двустороннего поражения придатков опухолевым процессом у молодых женщин рекомендуется оставлять хотя бы малыйучасток непораженной ткани яичника.При возникновении такой клинической ситуации, как перекрут “ножки”26опухоли или опухолевидного образования яичника, последовательность действий следующая: производят “раскручивание” придатков, убеждаются в отсутствии трофических нарушений и выполняют органосохраняющие операциис дальнейшим лечением, направленным на предупреждение тромбоэмболических и инфекционных осложнений (Ищенко А.И. и др., 2012).Что касается вопроса об объеме оперативного вмешательства при наличии патологических новообразований у гинекологических больных в пре- ипостменопаузальном возрасте, то при подтверждении доброкачественностипроцесса целесообразным является удаление лишь пораженного яичника.

Порезультатам многочисленных исследований было отмечено, что «здоровый»яичник подвергается компенсаторной гипертрофии и в последующем полностью замещает функцию удаленного (Meijer W.J. et al., 2007).В клинической практике широко применяются как традиционные, так ималоинвазивные методы хирургического вмешательства (лапароскопия и минилапаротомия). Однако на тему выбора хирургического доступа при наличииобъемных образований в малом тазу ведется много дискуссий. В связи с этимна дохирургическом этапе руководствуются данными о размерах патологического очага, предполагаемом объеме операции, характере опухоли и сопутствующих соматических заболеваниях пациента (Адамян Л.В. и др., 2014).На сегодняшний день хирургическая лапароскопия является ведущей воперативной гинекологии при лечении доброкачественных образований яичников (Sciannameo F.

et al., 2013; Sadic S. et al., 2015; Jacobs V.R. et al., 2015). Еепреимущества по сравнению с лапаротомической операцией широко известныи достаточно обоснованы:- уменьшается продолжительность хирургического вмешательства и, следовательно, анестезиологического пособия;- появляется возможность более качественной диагностики патологических образований малого таза благодаря использованию современной аппарату-27ры;- снижается риск послеоперационных осложнений;- снижается частота формирования спаечного процесса в малом тазу, чтонемаловажно в сохранении репродуктивной способности;- создаются благоприятные условия для проведения органосохраняющихопераций.А.Н.

Стрижаков и А.И. Давыдов еще в 1997 г. сопоставили методикутрадиционной и “открытой” лапароскопии (мини-лапаротомия), определив характерные преимущества последней:1) возможность более бережного извлечения патологических образований яичников;2) отсутствие необходимости в применении дорогостоящей эндоскопической аппаратуры, а также осложнений, обусловленных “слепым” введениемиглы Veress и/или первого троакара.Методом выбора при хирургическом лечении эндометриоидных кист является лапароскопия, предоставляющая возможность полностью удалять капсулу образования с минимальной травматичностью, иссекать эндометриоидные гетеротопии и проводить адгезиолизис (Адамян Л.В. и Стрижаков А.Н.,2017; Давыдов А.И. и др., 2014).

По итогам научного исследования, проведенного Р.Д. Мусаевым (2012), эффективность лапароскопичекой операции былаоценена по частоте наступления беременности, которая варьировала в зависимости от исходной тяжести опухолевидного процесса в пределах 23,2-66,7%.Помимо этого результаты лечения эндометриоидных кист также зависят отразмеров образования и тяжести течения процесса (Saleh A. et al., 2014).Что касается лечения пациенток со зрелыми тератомами, то тут при обсуждении вопроса о применении лапароскопии мнения многих исследователейрасходятся (Nezhat C.R.

et al., 2012; Oh S.T. et al., 2015; Rosen D.M. et al., 2016).Некоторые из них представляют довольно высокие цифры интраоперационных28осложнений, связанных с техникой проведения операции, например, нарушение целостности капсулы новообразования, излития содержимого кисты в брюшную полость, в связи с этим, последующего формирования гранулем и «токсического» перитонита.Таким образом, дифференцированный подход в выборе доступа хирургического вмешательства обусловлен как величиной, так и морфологической структурой представленных образований. Так H. Ganer Herman et al. (2017) высказывают свое мнение в пользу эндоскопического доступа, особенно у женщинрепродуктивного возраста.

Объясняя это тем, что основную массу дермоидныхкист в этот период составляет жидкостной компонент, что позволяет выполнять цистэктомию с минимальным обсеменением брюшной полости.Л.Д. Белоцерковцева (2001) провела исследование, по результатам которого выявила ряд преимуществ мини-лапаротомии по сравнению с традиционной лапароскопией:1) при сравнительно больших размерах опухолей яичников предпочтительнее использовать мини-лапаротомию, тем самым обеспечивая более простое извлечение тканей из брюшной полости;2) методом выбора хирургического лечения пациенток с дермоиднымикистами является мини-лапаротомия, которая позволяет избежать некоторыеинтраоперационные осложнения; однако при сравнительно малых размерахзрелых тератом выбор метода лапароскопии не имеет принципиального значения;3) при планировании удаления придатков матки целесообразно выполнять мини-лапаротомию, так как техника последней значительно проще в сравнении с традиционной лапароскопией;4) мини-лапаротомия неприемлема у женщин с предшествующим чревосечением по Пфанненштилю.Лапароскопия находит свое применение и в экстренных случаях, однако29это возможно лишь при стабильных показателях гемодинамики пациентки идостаточной квалификации хирурга.

Абсолютным противопоказанием к применению эндоскопического доступа является геморрагический шок среднетяжелой стадии (Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 2010).Техника многочисленных вариантов эндохирургического лечения объемных новообразований малого таза у гинекологических больных широко известна, тем не менее, стоит вопрос в отношении заключительного этапа оперативного вмешательства. Большинство ведущих специалистов предлагают с цельюгемостаза коагулировать раневую поверхность биполярным коагулятором, апри больших размерах лоскута соединять края раны (Адамян Л.В.

и др., 2017;Давыдов А.И. и др., 2014). При этом значительно снижается риск возникновения воспалительной инфильтрации тканей яичника вокруг лигатур, что способствует быстрому восстановлению анатомической целостности органа и егофизиологических функций, а также предотвращает развитие отдаленных послеоперационных осложнений (оофорит, спаечный процесс и др.).На «заре» становления и развития оперативной лапароскопии в гинекологии K. Kolmorgen (1998), K.H.

Park (1999) оценили вероятность возникновения осложнений после лапароскопической операции, разделив часть обследованных женщин на 2 группы: пациентки первой группы были оперированы ранее, пациентки второй группы не имели в анамнезе хирургических вмешательств. По окончанию работы исследователи подвели следующие итоги: частота осложнений (ранение мочевого пузыря, кишечника) выше у пациентокпервой группы. По данным M.A. Bruhat et al. (2015) подобные ситуации встречаются в 0,01% случаев, что не является поводом для отказа от подобного метода диагностики и лечения.В настоящее время широко применяются мини-эндоскопические методы, основанные на использовании телескопов с малым наружным диаметром(0,5-2,0 мм).

P.I.Lee et al., M.Jinushi et al. еще в 1999 году применили мини-30лапароскопию для оценки спаечного процесса в брюшной полости у 18 пациенток с несколькими оперативными вмешательствами в анамнезе. Внедрение впрактику этой методики значительно снизило развитие серьезных сосудистыхи висцеральных повреждений.Во многих литературных источниках описаны случаи успешной эксплуатации мини-эндоскопов диаметром 2,7 мм при трансвагиальной гидролапароскопии. M.W. Surrey (2013) сравнил диагностические возможности этого метода с традиционной лапароскопией.

По научным данным трансвагинальная гидролапароскопия является методом выбора визуализации патологического процесса в области матки и ее придатков, исключение могут составить такие состояния, как эндометриоз и/или аппендикулярный инфильтрат.*****Таким образом, проанализировав литературные данные, можно заявить одостаточно разнообразном выборе высокоинформативных методов диагностики новообразований придатков матки.