Диссертация (Первичный гиперпаратиреоз - комплексная диагностика и хирургическое лечение), страница 6

Н-ПГПТ, по мнению современныхученых, – это настоящая диагностическая проблема и вызов современнойлабораторной диагностике [134, 195]. Дифференцировать Н-ПГПТ необходимо сВГПТ, который может произойти у больных при почечной недостаточности,сниженнойвыработкекальцитриола,дефицитом25(ОН)-витаминаDилипониженнымспотреблениемгастроинтестинальнымиСа,сболезнями,вызывающими малабсорбцию [157, 195, 220]. Несвоевременное уточнениедиагноза Н-ПГПТ может привести к образованию новых конкрементов в27мочевыделительной системе и нарастанию почечной недостаточности [134].Дифференцировать эти состояния, сходные по лабораторным признакам,помогает проба с тиазидными диуретиками [171, 276].

Назначение этихпрепаратов приводит к коррекции гиперкальциурии, связанной со «сбросом»лишнего Са, и нормализации уровня ПТГ [276]. При Н-ПГПТ тиазидныедиуретики не снижают уровень ПТГ и способствуют гиперкальциемии [36]. Приэтом, Yacobi-Bach M.

и соавт. 2014 считают, что применение тиазидныхдиуретиков при лечении другой патологии может существенно затруднитьдиагностику гиперпаратиреоза [171, 276].В последнее время все больше внимания уделяется дифференциальнойдиагностике между Н-ПГПТ и ВГПТ на фоне дефицита/недостатка витамина [54,172, 195]. Hemn M.M.

и соавт. (2014) указывают на сложности придифференциальной диагностике ВГПТ от ранних проявлений ПГПТ в связи спохожими биохимическими результатами [195].Ряд авторов указывают на пациентов с дефицитом 25(ОН)-витамина D ивысоким уровнем ПТГ в крови, что, по их мнению, свидетельствует о наличииВГПТ на фоне дефицита/недостатка 25(ОН)-витамина D [37, 44, 267]. Так,например, при морбидном ожирении дефицит 25(ОН)-витамина D встречается до60 % случаев, у них же почти в 50% случаев имеется ВГПТ [44].25(ОН)-витаминDиПТГдействуютсинергически,оказываягиперкальциемический эффект.

При этом существует и непосредственноеотрицательноевзаимодействие25(ОН)-витаминаDспаратиреоцитами,угнетающее (при избытке витамина) и стимулирующее (при его недостатке)синтез ПТГ через молекулярные механизмы транскрипции гена и, возможно,путем непосредственного действия на определенные рецепторы [131].Сочетание ПГПТ и дефицита/недостатка 25(ОН)-витамина D являетсяфактором, усложняющим лабораторную диагностику и усугубляющим тяжестьболезни [134].

Дифференциальная диагностика Н-ПГПТ и ВГПТ на фонедефицита/недостатка 25(ОН)-витамина D принципиальна важна с точки зрениялечения, в том числе хирургического. Так, при выявлении Н-ПГПТ с наличием28измененной ОЩЖ необходимо принять решение о каком-либо варианте лечения,в том числе и оперативном [195]. Коррекция дефицита/недостатка 25(ОН)витаминаDпозволяетдифференцироватьпервичныйивторичныйгиперпаратиреоз в более короткие сроки, объяснить нормокальциемическиеварианты ПГПТ и избежать необоснованных дополнительных мероприятий потопической диагностике и неоправданных операций [133].Для дифференциальной диагностики между Н-ПГПТ и ВГПТ, возникшим врезультате дефицита/недостатка 25(ОН)-витамина D, необходимо провести пробус назначением препаратов 25(ОН)-витамина D [131, 132].

У пациентов с Н-ПГПТприем холекальциферола в течение 3-6 месяцев приводит к возникновению незначительной гиперкальциемии и незначительном снижении уровня ПТГ [134]. Упациентов с изолированным дефицитом/недостатком 25(ОН)-витамина D приемподобных препаратов приводит к снижению уровня ПТГ до нормальных значенийпри сохранении уровня Са на нормальном или верхне-нормальном уровне [73].ТакойтестпозволитдифференцироватьН-ПГПТиВГПТ,вызванныйдефицитом/недостатком 25(ОН)-витамина D.Клиническая оценка ситуации у пациентов с повышенным уровнем ПТГ вкрови и нормальным уровнем Са при отсутствии увеличенной ОЩЖ являетсяпроблемой, поскольку истинная распространенность, естественное развитие,клиническая значимость подобного состояния до конца неизвестны.

До сих порнет конкретных рекомендаций по наблюдению за такими пациентами и ихлечению [131,134].1.4. Современные представления о дооперационной топическойдиагностике ПГПТПГПТ отличается не только разнообразием и специфичностью клиническихпроявлений, но и сложностью диагностического процесса [2, 26, 49, 59, 64, 95,126]. С точки зрения хирургической тактики, важное место в диагностическомалгоритмеПГПТ,принадлежиттопическойдиагностикеснепременнойпервичной визуализацией измененных ОЩЖ [5, 57]. Сложившаяся в последнее29время ситуация с получаемыми ложноположительными результатами выявленияизмененных ОЩЖ, послужила для разработки диагностических методик,обладающих большей специфичностью, которые позволяют выявить атипичнорасположенные образования [88]. С развитием медицинской науки в арсеналехирургов появились такие новые методы топической диагностики, как КТ, МРТ,ПЭТ, которые значительно улучшили топическую диагностику ПГПТ надооперационном этапе [74].Передвыполнениемтопическуюдиагностикуоперативногослечениявыполнениемрекомендуетсякомплексаповестиинструментальногообследования: УЗИ ОЩЖ, сцинтиграфия с 99mТс-технетрилом, КТ, в некоторыхслучаях МРТ шеи и средостения [41, 52, 72, 74, 84, 86].

Важным условием дляпроведения оперативного лечения ПГПТ является совпадение данных не менеедвух визуализирующих методов исследования [62].По мнению Фомина Д.К. с соавт. 2013, отсутствие предоперационнойлокализации ОЩЖ приводит к рецидиву у 19% больных [128]. При этом, авторыуказывают на трудности в проведении топической диагностики связанные свариабильностью расположения измененных ОЩЖ и их количеством, наличиемсопутствующей патологии ЩЖ и увеличением шейных лимфатических узлов [21,127, 188, 217, 235].Из перечисленных методов топической диагностики в настоящее времянаиболее часто используемым методом является УЗИ органов шеи [75, 96, 125,228, 229].

Все основные протоколы обследования пациентов с ПГПТ включают всебя УЗИ органов шеи и средостения: протокол топической диагностики ПГПТ,протоколотборапредоперационногорадиоассистированнойобследованияпациентовдляобследованияоперативногопациентовпаратиреоидэктомией,пациентовпередлечения,протоколпередминиинвазивнойпротоколдооперационногоминиинвазивнымиоперациямииминиинвазивными видеоассистированными операциями [99].С выполнения именно этого исследования и начинается процесс топическойдиагностики [16, 76, 97, 100, 128].

В большинстве случаев измененные ОЩЖ30находящиеся в ортотопической проекции могут быть обнаружены с помощьюультразвукового метода, который обладает высоким уровнем информативности[13, 60, 76, 83]. Однако, этому методу присущ субъективизм и в последнее времявсе чаще специалисты говорят о необходимости исследования измененных ОЩЖне только на УЗ-аппарате экспертного класса, но и специалист УЗ-диагностикидолжен быть врачом-экспертом в данном вопросе [122, 146].

Кузнецов Н. С. ссоавт., 2012 полагают, что чувствительность УЗИ ОЩЖ составляет 96,8%,специфичность – 91,9% [41, 75, 76], однако параметры чувствительности этогометода напрямую зависят от подготовленности специалиста и варьируют от 51 до90% [42].Чувствительность ультразвукового метода снижается при сочетаннойпатологии ОЩЖ и рядом расположенных органов, при ожирении и большихантропометрических показателях, при небольших размерах измененной ОЩЖ[16, 99]. Сомнительным или даже отрицательным результат УЗИ может быть приатипичном расположении измененной ОЩЖ, например, за трахеей, пищеводом,на уровне позвоночника [5].

При любых сомнениях в диагностической точностиУЗИ требуется применение комплекса диагностических мероприятий, включаясцинтиграфию, ОФЭКТ и МСКТ, особенно в случае атипичного расположенииОШЖ [55, 62, 76, 243].Радионуклидные методы. При подозрении на атипичное расположениеизмененной ОЩЖ для топической диагностики целесообразно применятьнаиболее специфичный радионуклидный метод диагностики – сцинтиграфия сиспользованием99mTc-технетрила, которая позволяет определить количествоизмененных ОЩЖ, их функциональное состояние и расположение [60, 146].Особенно важна роль этого метода при персистенции ПГПТ [107] По мнениюФомин Д.К.

соавт., (2013) если дооперационная локализация измененной ОЩЖне была выявлена, то рецидив ПГПТ возникает в 19% случаев, а прииспользовании данных сцинтиграфии, рецидив встречается всего в 2% [128].При ПГПТ неизмененные ОЩЖ сцинтиграфически не визуализируются изза их небольшого размера и низкого метаболического статуса, увеличенные31гиперсекретирующие ОЩЖ визуализируются как очаги интенсивного накопления99mTc-MIBI, при этом на снимках хорошего качества могут быть обнаруженыОЩЖ массой 100-150 мг [107].

Greenspan B.S. и соавт., (2012) считают, чтохорошо определяются ОЩЖ массой более 500-600 мг [190].Двухфазная планарная сцинтиграфия имеет чувствительность 75-80% испецифичность 90-95%, а у двухиндикаторной субтракционной – при сохраненииспецифичности 90-95% чувствительность повышается до 90%, что подтверждаетвыявление измененных ОЩЖ практически любой локализации [107].Рядавторовуказываетнанеобходимостьчтениясцинтиграммодновременно двумя специалистами: радиологом и хирургом, что позволяетповысить точность диагностического метода [99].Эффективность радионуклидных методов диагностики снижается приинтратиреоидном расположении измененной ОЩЖ, при наличии несколькихизмененных ОЩЖ [41, 58, 107, 230], при сочетанной патологии ЩЖ и ОЩЖ[143], а также при измененных ОЩЖ менее 1 см [42, 75, 128].«Золотым»применениестандартомдвухтопическойвзаимодополняющихдиагностикиметодов:УЗИПГПТисчитаетсясцинтиграфии,результаты, которых особенно важны в сложных диагностических случаях [43, 76,87].