Диссертация (Первичный гиперпаратиреоз - комплексная диагностика и хирургическое лечение), страница 2

с соавт., 2015; Xu S. Y. et al.,2013). К ним относятся инъекции кальцийтриола, чрескожное введениесклерозантов (de Barros Gueiros J. E. et al., 2004), интерстициальная лазернаяфотокоагуляция и радиочастотная абляция измененных ОЩЖ (Долидзе Д. Д. ссоавт., 2012; Панькив В.

И. с соавт., 2013; Butt H. Z. et al., 2015).Несмотря на существующие результаты лечения больных с ПГПТ вклинической практике остается еще много открытых вопросов связанных и сдиагностикой, и с лечением. В связи с этим совершенствование существующих иразработка новых методов диагностики и лечения данной патологии являютсяактуальными вопросами современности (Долидзе Д. Д., 2012).Цельисследования:оптимизациясистемыоказанияпомощиприхирургическом лечении первичного гиперпаратиреоза.Для реализации поставленной цели были сформулированы следующиеЗадачи исследования:1.Разработать и внедрить в повседневную практику инвазивный способтопической диагностики первичного гиперпаратиреоза с определением уровняпаратиреоидного гормона в аспирационном материале.2.Определить,всравнениистиповымметодом,клиническуюзначимость разработанного инвазивного способа топической диагностикипервичного гиперпаратиреоза.3.Разработать,внедритьиоценитьвклиническойпрактикеэффективность малоинвазивного хирургического способа лечения первичногогиперпаратиреоза с использованием интерстициальной лазерной фотокоагуляции.4.Оптимизировать применение диагностического теста «проба сальфакальцидолом»вкачествеметодадифференциальнойдиагностикигиперпаратиреоза.5.кальцияОценить показатели паратиреоидного гормона и ионизированноговпослеоперационномпериоде,какмаркеровэффективности7хирургического лечения, в зависимости от исходных значений 25(ОН)-витаминаD.6.Разработатьспособстабилизацииосновныхлабораторныхпоказателей в раннем и позднем послеоперационном периоде у пациентов сПГПТ.7.Разработать и внедрить комплекс мероприятий по оптимизацииоказания дифференцированной лечебно-диагностической помощи пациентам сПГПТ.Научная новизнаРазработанный и успешно апробированный оригинальный ультразвукконтролируемый способ дооперационной топической диагностики ПГПТ (патентна изобретение №2432906), позволяет высокоэффективно и своевременно решатьвопросы выявления патологически измененных околощитовидных желез.Разработанныйивнедренныйвпрактикуоригинальныйспособдооперационной дифференциальной диагностики образований в проекциищитовиднойжелезывысокоэффективнои(патентнасвоевременноизобретениепроводить№2581521)сложнуюпозволяетверификациюобразований шеи.Оригинальный ультразвук-контролируемый способ лечения ПГПТ (патентна изобретение №2392898) позволяет на высоком техническом уровне проводитьмалоинвазивноехирургическоелечениепервичногоивторичногогиперпаратиреоза.Показано влияние альфакальцидола на дифференциальную диагностикунормокальциемического ПГПТ и вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ) на фонедефицита/недостатка 25(ОН)-витамина D.Предложенвысокоэффективныйдиагностическийтест«пробасальфакальцидолом» для дифференциальной диагностики нормокальциемическогоПГПТ и ВГПТ.8Выявлено преобладание ВГПТ на фоне дефицита/недостатка 25(ОН)витамина D среди пациентов с повышенным уровнем ПТГ в крови инормокальциемией.Показано влияние дооперационного уровня 25(ОН)-витамина D на течениепослеоперационногопериодаубольныхсПГПТпослетрадиционнойпаратиреоидэктомии и малоинвазивного лечения.

Определены возможностимедикаментозной коррекции основных лабораторных показателей у пациентов сПГПТ в раннем и позднем послеоперационном периоде.Показано значение низкого дооперационного уровня 25(ОН)-витамина D вдифференциальной диагностике персистирующего ПГПТ и состояния, связанногос гиповитаминозом Д в послеоперационном периоде.Теоретическая и практическая значимостьРешениезадачиисследованияприблизилоосознаниеполученныхрезультатов к парадигме реальной действительности, являющейся основойпрактических действий на современном этапе, и необходимости углубленногоизучениягенезисапроцессаразвитияпервичногогиперпаратиреоза.Теоретические посылы позволят в дальнейшем:провести детализацию показаний и противопоказаний к проведению-малоинвазивноголечениясиспользованиеминтерстициальнойлазернойфотокоагуляции;-выявить, недостающее звено в предположении о том, что помимовитамина Д на особенности состояния основных лабораторных показателей,оказывает влияние неизвестный в настоящее время фактор или группа факторов,прямо или опосредованно, детерминирующих величину дооперационноговитамина Д;-совершенствовать методы визуализации, позволяющие однозначноверифицировать измененные околощитовидные железы;-появиться способам изменения структуры околощитовидных желез иметодам неинвазивного разрушения последних.9Все выше сказанное, видится теоретически перспективным направлением врешении проблемы первичного гиперпаратиреоза.Введениевалгоритмлабораторнойдиагностикипервичногогиперпаратиреоза определения уровня 25(ОН)-витамина D позволяет врачуэндокринологу на этапе профильной поликлинической помощи выявлятьгиповитаминоз Д, информация о котором помогает в послеоперационном периодедифференцироватьперсистенциюПГПТотсостояния,связанногосгиповитаминозом Д и корректировать основные лабораторные показатели (ПТГ иСа++).Внедрение в повседневную практику предложенного диагностическоготеста «проба с альфакальцидолом» у пациентов с гиперпаратиреозом позволяетвыработатьоптимальныеподходыкихведениюнапрофильномполиклиническом этапе врачом-эндокринологом.Аргументировано доказана целесообразность выполнения первого этапатопическойдиагностикиПГПТ(УЗИОЩЖ)вусловияхпрофильногохирургического стационара, что обеспечивает наивысшее качество при условиивыполнения его на ультразвуковой аппаратуре экспертного класса врачом УЗД,обладающим большим опытом в визуализации ОЩЖ.Предложенаоригинальнаяультразвук-контролируемаяТАПБсопределением уровня паратиреоидного гормона в аспирационном материале,выполняемая на втором этапе топической диагностики ПГПТ в условияхпрофильногохирургическогооптимально-целесообразнымстационара.методомДоказано,чтоподтвержденияонаявляетсяультразвуковойвизуализации образования, подозрительного на измененную ОЩЖ с высокимидиагностическими возможностями.Научно обоснована не целесообразность использования в качестве методатопической диагностики ПГПТ ТАПБ с цитологическим исследованием, какметода имеющего низкую диагностическую способность.Доказано, что при отсутствии точной ультразвуковой визуализацииобразования, подозрительного на измененную ОЩЖ, для обеспечения адекватной10хирургической помощи больным ПГПТ, необходим следующий этап топическойдиагностики в виде выполнения радионуклидных исследований.

В таких случаях,необходимоиспользованиедвухрадионуклидныхметодов,такихкаксцинтиграфия и однофотонная эмиссионная компьютерная томография.В качестве метода выбора при хирургическом лечении ПГПТ разработан ипредложенкприменениюоригинальныйультразвук-контролируемыйфотокоагуляция).Данныйспособспособэффективныймалоинвазивный(интерстициальнаялеченияпосвоемулазернаявоздействиюнапатологический очаг (измененная ОЩЖ) приближен к оперативному методулечения.Аргументированоопределеныкритерииотборапациентовипротивопоказания к использованию данного способа лечения.Сформулирован принцип преемственности в первичном выявлении ПГПТ(по уровню ПТГ И Са++), в верификации диагноза с уточнением его клиническойформы и выполнении топической диагностики с решением вопроса о вариантехирургического пособия на разных этапах оказания хирургической помощи.Внедрениеалгоритмапооказаниюдифференцированнойлечебно-диагностической помощи больным ПГПТ позволяет улучшить выявляемость,своевременноустанавливатьдиагноз,проводитьдиагностику,выбратьоптимальный вариант хирургического пособия, качественно его выполнить идлительно наблюдать пациента в послеоперационном периоде своевременновыполняя коррекцию лабораторных показателей.Положения, выносимые на защиту1.Приобразования,проведенииподозрительногоультразвуковогонаисследованияизмененнуюивыявленииоколощитовиднуюжелезунеобходимо выполнять предложенную нами оригинальную ТАПБ с определениемуровня ПТГ в аспирационном материале в качестве метода топическойдиагностики ПГПТ, так как этот способ обладает высокой положительнойдиагностической способностью, высокой чувствительностью, специфичностью иAUC не зависимо от размера образования.112.ТАПБ с последующим цитологическим исследованием имеет низкуюположительнуюдиагностическуюспособностью,очемсвидетельствуюткритически малые значения вычисленных операционных характеристик, чтоговорит о нецелесообразности использования данной методики при топическойдиагностике ПГПТ.3.Наличие ультразвуковых признаков, подтвержденных ТАПБ сопределением уровня ПТГ в аспирационном материале, следует считатьдостаточным аргументом для верификации, измененной ОЩЖ, что не требуетиспользования дополнительных более сложных методов топической диагностикиу больных ПГПТ.4.При наличии измененной ОЩЖ, подтвержденной с помощью УЗИ иТАПБ с определением уровня ПТГ в аспирационном материале, возможноиспользование как оригинального ультразвук-контролируемого малоинвазивногоспособа лечения ПГПТ (интерстициальной лазерной фотокоагуляции), так итрадиционного хирургического лечения.

Предлагаемый малоинвазивный способявляетсяэффективнымималотравматичнымспособомразрушенияпатологического очага (измененной ОЩЖ) с полным прекращением егофункциональной активности.5.Определение у больных ПГПТ дооперационного уровня 25(ОН)-витамина D и последующее применение альфакальцидола позволяет правильнотрактоватьповышениеуровняПТГвпослеоперационномпериодеидифференцировать персистенцию ПГПТ от состояния, связанного с низкимуровнем 25(ОН)-витамина D. Пациентам с дооперационным дефицитом 25(ОН)витамина D, в послеоперационном периоде целесообразно проводить коррекциюуровня ПТГ и Са++ альфакальцидолом.6.Среди пациентов с нормокальциемией и повышенным уровнем ПТГ вкрови значительно распространен ВГПТ на фоне дефицита\недостатка 25(ОН)витамина D (93,54%), нормокальциемический вариант ПГПТ встречаетсязначительно реже (6,46%).