Диссертация (Первичный гиперпаратиреоз - комплексная диагностика и хирургическое лечение), страница 9

Так, Kovatcheva R. и соавт., (2014) в своихисследованиях сообщают об эффективности ультразвук-контролируемой абляции42измененнойОЩЖсполучениемхорошихрезультатовлечения[206].Александров Ю. К. с соавт., (2012) и Jiang T. и соавт., (2015) указывают наснижение уровня ПТГ и Са через 12 месяцев после лазерной абляции в 81%случаев [9, 11, 199], а Andrioli M. и соавт., (2012) указывают на нормализациюлабораторных показателей уже через 2 месяца после лечения [158].Авторы, применяющие другой вариант малоинвазивного ультразвукконтролируемого лечения - чрескожную микроволновую абляцию, такжеуказывают на положительные результаты: нормализацию уровней ПТГ и Са вкрови и уменьшение в размерах аденомы ОЩЖ [211, 279].Alherabi A.

Z. (2015) описывают использование чрескожных инъекцийэтанола при лечении 80-летнего пациента с ПГПТ и тяжелой сопутствующейпатологией, в результате применения которых, произошло выздоровлениепациента [156]. Tochio M. и соавт. (2010) указывают на высокую эффективностьприменения лазерной абляции при лечении метастазов рака ОЩЖ в тканьлегкого,ссущественнымгиперкальциемии[266].Рядснижениемуровняавторовуспехом применяетсПТГиликвидациейультразвук-контролируемые чрескожные инъекции этанола и лазерную абляцию измененныхОЩЖ при вторичном гиперпаратиреоза [169, 178, 260, 278, 279].Независимоотконтролируемого лечениявыполняемогомалоинвазивногоультразвук-ПГПТ, все авторы указывают на отсутствиеосложнений, хорошую переносимость выполняемых малоинвазивных методовлечения [14, 103, 158, 199, 211, 278, 279].Малоинвазивные ультразвук-контролируемые методы удаления измененнойОЩЖ могут использоваться как альтернатива традиционному хирургическомуметоду,особенноэтохорошаяальтернативапациентам,имеющимпротивопоказания к традиционному оперативному лечению [103,158, 211, 279].Однако нет единого мнения об эффективности этих методов, нет четкихпоказаний к подобному лечению, а полученные данные о примененииальтернативных методов не окончательные [158, 278].

В литературе встречаетсяминимальное количество исследований по данному вопросу, а выводы о43проведенном лечении основываются на небольшом количестве пролеченныхпациентов [156, 278]. Несмотря на это, авторы, использующие подобныеультразвук-контролируемые методы лечения ППГПТ говорят о безопасности иэффективности этих методик [11, 167, 206, 211, 242].1.7. РезюмеНесмотря на существующие результаты лечения больных с ПГПТ вмировой практике остается еще много открытых вопросов связанных как сдиагностикой,такислечением.Всвязисэтимнеобходимостьсовершенствования существующих и разработка новых методов лечения даннойпатологии остаются крайне актуальными вопросами [48].44Глава IIОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КОНТИНГЕНТА ОБСЛЕДОВАННЫХБОЛЬНЫХ.

ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ИЛЕЧЕНИЯ2.1. Контингент обследованных больныхРабота выполнена на кафедре хирургических болезней педиатрическогофакультета ФГБОУ ВО Ярославский государственный медицинский университетс клинической базой в НУЗ Дорожная клиническая больница на станцииЯрославль ОАО «РЖД».С 2006 по 2014 годы нами выявлено и обследовано 648 пациентов сподозрением на гиперпаратиреоз: первичный, вторичный (почечный), третичный,вторичный на фоне дефицита/недостатка 25(ОН)-витамина D.

Среди 648обследованных пациентов женщин оказалось 581 (89,66%), мужчин – 67 (10,33%).Средний возраст всех исследуемых пациентов составил 58,57±11,3(22÷88).Средний возраст женщин – 58,9±12,02(22÷88), мужчин – 52,14±10,01(24÷69).Распределение по возрасту и полу представлено в таблице 2.1.1.Таблица 2.1.1 – Распределение обследованных пациентов по полу и возрастуВозраст21 – 3031 – 4041 – 5051 – 6061 – 70Старше 70ВсегоПолЖенщины7 (1,08%)24 (3,7%)59 (9,11%)148 (22,84%)213 (32,87%)130 (20,06%)581 (89,66%)ВсегоМужчины5 (0,77%)10 (1,54%)12 (1,85%)20 (3,09%)16 (2,47%)4 (0,62%)67 (10,34%)12 (1,85%)34 (5,24%)71 (10,96%)168 (25,93%)229 (35,34)134 (20,68%)648 (100%)Меньше всего пациентов с подозрением на гиперпаратиреоз оказалось ввозрасте от 21 до 30 лет: 12 (1,85%). Затем с увеличением возраста увеличивалосьи количество пациентов, достигнув максимума в возрасте от 61 до 70 лет: 229(35,34%).

В возрасте старше 70 лет выявлено снижение количества пациентов до134 (20,68%). Распределение количества пациентов-женщин по возрасту45идентично распределению общего количества пациентов. Минимум женщин – 7(1,08%) оказалось в возрасте от 21 до 30 лет. В последующих группах количествоувеличивается, достигая максимума в возрасте от 61 до 70 лет (213 женщин(32,87%)) и снижается в возрасте старше 70 лет до 130 (20,06%). Распределениемужчин по возрасту принципиально схоже с женщинами, но имеет небольшиеотличия. Так, количество пациентов-мужчин, также начиная, с возраста от 21 до30 лет увеличивается с увеличением возраста, но максимальное количестводостигается в возрасте от 51 до 60 лет (20 мужчин (3,091%)), после которогопроисходит снижение.

К тому же в отличие от пациентов-женщин минимальноеколичество пациентов-мужчин находится в возрасте старше 70 лет: 4 (0,62%).Количество выявленных пациентов (женщины и мужчины) по годампредставлено в таблице 2.1.2.Таблица 2.1.2 – Выявляемость обследованных пациентов (женщины и мужчины)по годамПолВсегоГодаЖенщиныМужчины20067 (1,08%)0 (0 %)7 (1,08%)200715 (2,32%)0 (0 %)15(2,32%)200826 (4,01%)8 (1,23%)34 (5,24%)200929 (4,48%)5 (0,77%)34 (5,25%)201055 (8,49%)4 (0,61%)59 (9,1%)2011112 (17,29%)12 (1,85%)124 (19,14%)2012147 (22,69%)16 (2,47%)163 (25,16%)201392 (14,2%)10 (1,54%)102 (15,74%)201498 (15,12%)12 (1,85%)110 (16,97%)581 (89,68%)67 (10,32%)Всего648 (100%)Меньше всего пациентов с подозрением на гиперпаратиреоз оказалось в2006 году: 7 (1,08%).

Такое низкое количество пациентов обусловлено началомработыповыявлениюбольныхсподозрениемнагиперпаратиреоз,заключавшейся в информационных сообщениях, прочтении лекций и проведениикруглых столов с врачами поликлинического уровня, врачами стационаров техспециальностей, которые могли на первичном приеме столкнуться с пациентами,входящими в группу риска по гиперпаратиреозу. Затем с каждым последующим46годом количество пациентов (женщин и мужчин) увеличивалось, достигнувмаксимума в 2012 году: 163 (25,16%).

В 2013 и 2014 годах отмечено некотороеснижениеобщегочислапациентовдосоответственно. Такое снижение связано102со(15,74%)и110стабилизацией(16,97%)ситуации вЯрославском регионе по работе с пациентами уже имеющими гиперпаратиреозилисподозрениемнаэтозаболевание:отработанинструментальныйдиагностический алгоритм и определены возможности лабораторной диагностикинеобходимые в местных условиях работы, отработана лечебная оперативная иконсервативная тактика, последующее наблюдение и лечение в отдаленномпериоде.Распределениеколичествапациентов-женщинпогодамидентичнораспределению общего числа пациентов. Минимум женщин 7(1,08%) оказалось в2006 году.

В последующих годах число их увеличивается, достигая максимума в2012 году: 147 (22,69%). В 2013 и 2014 годах также отмечено некоторое снижениечисла пациентов-женщин 92 (14,2%) и 98 (15,12%) соответственно. В мужскойчасти обследованных пациентов распределение по годам принципиально схоже сженщинами, но имеет небольшие отличия. Так, в 2006 и 2007 годах ни одногомужчины с подозрением на гиперпаратиреоз не было выявлено. В 2008 годувыявлено уже 8 (1,23%) пациентов-мужчин, и затем их число увеличивается скаждым последующим годом, достигая максимума, как и среди пациентовженщин, в 2012 году: 16 (2,47%).

Также как, и у пациентов-женщин, у мужчиннаблюдается снижение их числа в 2013 и 2014 годах: 10 (1,541%) и 12 (1,85%)соответственно.Веськонтингентобследованныхпациентовсподозрениемнагиперпаратиреоз (648) был разделен на три большие группы: первая с ПГПТ,требующая оперативного лечения – 282 человека; вторая с ВГПТ/ХПН – 72человека и третья группа с нормокальциемическим ПГПТ, которым нетребовалось оперативное лечение – 294 человека. В первой группе, среди 282пациентов оперированных оказалось 218 человек и 64, которым по разнымпричинам пока не выполнено оперативное лечение. Оперативное лечение было47выполнено двумя способами: традиционным – паратиреоидэктомия (166) ималоинвазивным – интерстициальная лазерная фотокоагуляция (52).

ИЗ 166пациентов, оперированных традиционным способом, у 163 по результатамгистологического заключения была диагностирована аденома или гиперплазияОЩЖ, у 3 – рак ОЩЖ. Из 64 не оперированных пациентов у 55 была обнаруженафункционально активная, а у 9 – функционально не активная измененная ОЩЖ.Во второй группе из 72 пациентов, у 17 было выполнено оперативноелечение – тотальная паратиреоидэктомия с аутотрансплантацией в правуюкивательную мышцу, а 55 человек получали консервативную терапию.

Среди 17оперированных пациентов у 8 был диагностирован вторичный гиперпаратиреоз сгиперплазией всех имеющихся ОЩЖ, а у 9 – третичный гиперпаратиреоз саденомой одной из увеличенных ОЩЖ. Структура гиперпаратиреоза ираспределение пациентов по группам представлена на рисунке 2.1.1.Подозрение наГИПЕРПАРАТИРЕОЗПЕРВИЧНЫЙтребующийоперативного леченияНе оперированныеМалоинвазивныйспособ (ИЛФ)ПОЧЕЧНЫЙ(вторичный)на фоне ХПНОперированныеТрадиционнаяпаратиреоидэктомияАденома илигиперплазия ОЩЖПЕРВИЧНЫЙс нормокальциемией, нетребующий оперативного леченияОперированныеВГПТНе оперированныеТГПТРакРисунок 2.1.1 – Структура гиперпаратиреоза и распределение пациентов погруппам48В третьей группе пациентам оперативное лечение не требовалось, поэтомувсе 294 человека получали консервативную терапию.Учитывая цели и задачи исследования, были сформированы критериивключения и исключения из исследования.Критериями включения явились:1.Наличие у пациента первичного гиперпаратиреоза с выявленнымиизмененными ОЩЖ и факт оказания оперативной помощи.2.Наличиеупациентапервичногогиперпаратиреозаснормокальциемией, отсутствие измененных ОЩЖ, отсутствие факта оказанияоперативной помощи, выполненная «проба с альфакальцидолом».Критериями исключения стали:1.Наличиеупациентахроническойпочечнойнедостаточности,корригируемой программным гемодиализом.2.Отсутствие факта наличия оперативного лечения у пациентов спервичным гиперпаратиреозом с выявленными измененными ОЩЖ.3.Наличие у пациентов критических отклонений от референсныхзначений результатов биохимических исследований.2.1.1.

Принципы группировки больных гиперпаратиреозомПринципы группировки больных основывали на следующих позициях:1.Использование современных методов топической диагностики [31, 93,130].2.Специфика раннего выявления измененной ОЩЖ [92].3.Возможность применения малоинвазивных методов лечения [130, 238].Также, высокая распространенность дефицита/недостатка 25(ОН)-витаминаD среди населения и увеличение значимости влияния этого гормона на кальций–фосфорный метаболизм [69, 224] и большое количество выявляемого Н-ПГПТ,позволило скорректировать подходы к дифференциальной диагностике междуэтим заболеванием и ВГПТ на фоне недостатка/дефицита 25(ОН)-витамина D сприменением пробы с альфакальцидолом.49Эти факторы послужили причиной исследования и основой дляформирования групп больных.Таким образом, оценка эффективности диагностических и лечебныхмероприятий проводилась в двух сформированных группах, в которые вошлипациенты (512) на основе ранее принятых критериев включения и исключения(рисунок2.1.2.).Впервуюгруппу(218)вошлибольныеПГПТсгиперкальциемией или нормокальциемией и наличием выявленных измененныхОЩЖ, которым было выполнено оперативное лечение: традиционное (166) иультразвук-контролируемое малоинвазивное (52).

Во вторую группу (294) вошлибольные ПГПТ с нормокальциемией и отсутствием измененных ОЩЖ, которымне требовалось оперативное лечение и был выполнен диагностический тест«проба с альфакальцидолом» в качестве дифференциальной диагностики с ВГПТна фоне недостатка/дефицита 25(ОН)-витамин D.ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗс гиперкальциемией илинормокальциемией, наличиемизмененных ОЩЖ, требующихоперативного леченияОперированные малоинвазивнымспособом (ИЛФ)с нормокальциемией,отсутствием измененных ОЩЖ,не требующих оперативноголеченияОперированные традиционнымспособом (паратиреоидэктомия)Рисунок. 2.1.2.