Диссертация (Первичный гиперпаратиреоз - комплексная диагностика и хирургическое лечение), страница 10

– Группы пациентов, вошедших в исследованиеВсе пациенты, вошедшие в исследование, были направлены врачамиразличных специальностей. На рисунке 2.1.3. представлены данные о количествепациентов и врачах тех специальностей, которые направляли в нашу клиникупациентов с гиперпаратиреозом.Более половины пациентов – 345 (67,38%) было направлено врачами–ревматологами, которые работают в Ярославском Областном и Городскомцентрах диагностики и профилактики остеопороза. Активная совместная работа50сотрудников этих центров с нашей клиникой плодотворно сказывается навыявлении пациентов с подозрением на гиперпаратиреоз.Ревматологи (Центр диагностики илечения остеопороза)Эндокринологи (Городскойэндокринологический центр)16,02% (82)9,96% (51)67,38% (345)4,88% (25)Эндокринологи (городскиеполиклиники)Врачи других специальностей(травматологи, урологи, кардиологи,гастроэнтерологи)Эндокринологи (соседние области)1,76%(9)Рисунок 2.1.3 – Количество пациентов и специальности врачей, направлявшихпациентовВосемьдесят два пациента (16,02%) были направлены эндокринологамиГородского эндокринологического центра, который функционирует на базе нашейклиники – Дорожной клинической больнице на станции Ярославль.

Врачиэндокринологи первичного звена территориальных поликлиник города Ярославлянаправили 51 пациента (9,96%).В некоторых случаях пациент оказывался одновременно с двумянаправлениями в нашу клинику: от эндокринолога территориальной поликлиникии от ревматолога одного из центров диагностики и профилактики остеопороза.Врачи других специальностей направили всего 25 пациентов (4,88%):врачи-травматологи – 8 пациентов, врачи-урологи – 15, врачи-кардиологи – 1,врачи-гастроэнтерологи – 1. Низкое направление пациентов от врачейтравматологов связано с тем, что все неясные травматологические пациентыпроходили уточнение диагностики через один из двух центров диагностики ипрофилактики остеопороза, откуда пациенты с подозрением на гиперпаратиреоз ипопадали в нашу клинику. Отсутствие направлений от врачей кардиологов игастроэнтерологовсвязаноснезначительнымколичествомпациентовсвисцеральной формой ПГПТ, проявляющейся сердечно-сосудистой патологией и51патологией желудочно-кишечного тракта.

Всего 9 пациентов (1,76%) направленоврачами-эндокринологами из соседних областей: Костромской и Вологодской.Тип исследования, принципы рандомизацииПоскольку группы больных формировались специально для исследованияи целенаправленно отслеживались с проведением анализа, в соответствии склассификацией медицинских исследований [32] данное исследование отнесено ктипу проспективных.В исследование включались все пациенты с ПГПТ и гиперкальциемиейили нормокальциемией, которым было выполнено оперативное лечение, независимо от способа проведения операции, а также все пациенты с Н-ПГПТ,которым требовалась дифференциальная диагностика с использованием пробы сальфакальцидолом.Различий в критериях отбора пациентов с ПГПТ с целью оказаниямедицинской помощи не было.

Поэтому решено считать, что был достигнутосновной принцип рандомизации – равновероятность попадания в группыпациентов с различными по влиянию на конечный результат лечения факторами[15]. Таким образом, данное исследование может быть отнесено к разрядуодноцентровых рандомизированных.СогласноОксфордскойклассификациидоказательностинаучныхсвидетельств [77] уровень доказательности исследования может быть оценен как«2», а рекомендации по результатам исследования могут быть отнесены ккатегории «В».2.2. Используемые методы обследованияИзучение состояния пациентов с подозрением на гиперпаратиреозначиналось с проведения опроса со сбором жалоб и анамнеза заболевания.При проведении опроса пациентов, оказалось, что большинство пациентов сподозрением на гиперпаратиреоз – 461 (90,04%) предъявляло множественные или52отдельные жалобы. В таблице 2.2.1 представлены варианты жалоб пациентов припервичной консультации.Таблица 2.2.1 – Жалобы пациентов с подозрением на гиперпаратиреоз припервичной консультацииЖалобыКоличество пациентовБолевой синдромОбщая слабостьСнижение массы телаПовышение артериального давленияНарушение походкиНарушения психоэмоционального состояния448 (87,5%)208 (40,63 %)123 (24,02%)98 (19,14%)58 (11,32%)49 (9,57%)Самой частой жалобой со стороны пациентов было наличие болевогосиндрома – 448 пациентов (87,5%).

Чаще всего больные жаловались на наличиеболей в грудном и поясничном отделах позвоночника, в тазобедренных иколенных суставах, в мышцах конечностей (чаще в мышцах ног). 208 (40,63%)пациентов жаловались на общую слабость. На снижение массы тела жаловались123 пациента (24,02%). Жалобы на повышение артериального давленияпредъявляли 98 пациентов (19,14%). Нарушение походки, в основном по типу«утиной»быложалобойу58больных(11,32%),аизменениепсихоэмоционального состояния в виде снижения настроения и отсутствииинтереса к окружающему – у 49 (9,57%).В анамнезе у 345 (67,38%) пациента, ПГПТ был заподозрен при выявленииснижения минеральной плотности костной ткани, у 142 (27,73%) пациентов – приобследовании щитовидной железы.

У оставшихся 25 (4,88%) пациентов, ПГПТбыл выявлен при обследовании на предмет наличия почечной, кардиологическойи гастро-энтерологической патологии. Количество обращений пациентов сподозрением на гиперпаратиреоз сводилось к минимуму. Благодаря проведениюинформационной работы среди врачей, которые могут встречаться с ПГПТ, внашем регионе отработана 3-х этапная система по выявлению и диагностикегиперпаратиреоза.

На первом не профильном этапе (врач любой специальности излюбого лечебного учреждения) при подозрении на ПГПТ назначались анализы53крови для определения уровней ПТГ и Са++. Повышение этих показателей давалооснование направлять такого пациента в поликлинику к врачу-эндокринологу(второй этап, профильный поликлинический), где уточнялся диагноз иклиническая форма ПГПТ. После этого пациент направлялся в нашу клинику (3этап, профильный стационар), где в минимальные сроки проводилась топическаядиагностика, выставлялись показания к хирургическому пособию и принеобходимости, выполнялось оперативное лечение.Такая система позволилаповысить выявляемость пациентов с гиперпаратиреозом, максимально исключитьдиагностические ошибки и сократить время на верификацию диагноза.2.2.1.

Лабораторные методыОснову диагностики ПГПТ составляют лабораторные исследования, ипрежде всего определение в сыворотке крови уровней ПТГ и Са++ (Национальноеруководство по эндокринологии под ред.акад. РАН и РАМН И.И. Дедова и чл.корр. РАМН Г.А. Мельниченко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013). Наряду с этимидвумя основными лабораторными показателями оценивались также уровни25(ОН)-витамин D, Р, ЩФ и Сасут.м. Уровни этих показателей определяли влаборатории «Ситилаб» с помощью автоматической модульной аналитическойплатформы COBAS 8000 фирмы Roche Diagnostics GmbH (Germany) и тестсистемами того же производителя.

Постоянный контроль за технологией ирезультатамипроводимыхисследованийвлаборатории«Ситилаб»осуществляется с использованием российских и международных систем оценкикачества, что подтверждают соответствующие сертификаты: Федеральнойсистемы внешней оценки качества, Россия, (ФСВОК), External Quality AssuranceServices, USA (EQAS); Randox International Quality Assessment Scheme, GreatBritain (RIQAS).Диапазон референсных значений (мужчины и женщины всех возрастныхгрупп) для ПТГ, рекомендованный фирмами-производителями в нашей работесоставлял от 15 до 65 пг/мл; для Са++ – 1,05 – 1,23 ммоль/л; для Саобщ.– 2,20 – 2,6554ммоль/л; для 25(ОН)-витамина D – 30 – 100 нг/мл; для Р – 0,81 – 1,45 ммоль/л; дляЩФ – ˂ 258 Ед/л; для Сасут.м.

– 2,5 – 8,0 ммоль/сут.Больным, требующим оперативное лечение, уровни ПТГ, Са++ исследовалидважды при первичном обращении, в первые сутки после операции, через 1 и 6месяцев после операции при отсутствии необходимости их коррекции. В случаекоррекции основных лабораторных показателей в послеоперационном периодеуровни ПТГ и Са++ исследовали через 2 и 6 месяцев после начала коррекции.Уровень 25(ОН)-витамина D исследовали на дооперационном этапе и впослеоперационном периоде через 6 месяцев.

Также, больным этой группывыполняли клинические исследования (общий анализ крови и общий анализмочи), биохимические исследования (билирубин общий, прямой и не прямой,мочевина, общий белок, креатинин) стандартизированными универсальнымиметодами в клинико-диагностической и биохимической лабораториях НУЗ«Дорожная клиническая больница на станции Ярославль ОАО «РЖД».Пациенты с гиперпаратиреозом, которые не требовали оперативноголечения, и они лечились консервативно, уровни ПТГ, Са++,, 25(ОН)-витамина D, Р,ЩФ и Сасут.м определяли дважды при первичном обращении, через 2 и 6 месяцевпосле назначения консервативного лечения препаратами 25(ОН)-витамина D.Особое внимание уделялось уровню Сасут.м у пациентов, страдающих МКБ,поскольку назначение и прием препаратов 25(ОН)-витамина D у таких пациентоввозможно только под строгим контролем этого показателя (низкий илинормальный уровень Сасут.м), дабы не вызвать рост имеющихся и появление новыхконкрементов в почках.2.2.2.

Инструментальные неинвазивные методыУточнение диагноза ПГПТ производили с помощью инструментальныхметодов (Национальное руководство по эндокринологии под ред.акад. РАН иРАМН И.И. Дедова и чл.-корр. РАМН Г.А. Мельниченко. М.: ГЭОТАР-Медиа,2012): DXA, рентгенографии костной системы, УЗИ щитовидной железы, УЗИорганов брюшной полости и мочевыделительной системы.55Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия. Для определенияМПКТ и выявления степени ее потери исследуемым пациентам выполнялась DXAвОбластномигородскомцентрахпрофилактикиостеопорозанаостеоденситометре QDR4500C (Hologic, США).

Определение МПКТ проводилосьв двух зонах скелета: задне-передней проекции поясничного отдела позвоночника(использовалась средняя МПКТ L2-L4) и проксимальных отделах бедреннойкости. Полученные результаты оценивались на основании абсолютных значенийМПКТ, выраженную в г/см2 по Т-критерию и Z-критерию, которые определялисьна основе компьютерного анализа данных DXA.

Т-критерий представляетколичество СО выше или ниже среднего показателя костной массы здоровыхмолодых людей соответствующего пола. Z-критерий представляет число СО вбольшую или меньшую сторону от среднего значения МПКТ у здоровых лиц тогоже возраста и пола. По Z-критерию судят о соответствии МПКТ пациента еговозрасту.КоличественныехарактеристикиМПКТ,наличиеостеопенииилиостеопороза оценивались в соответствии с рекомендациями ВОЗ.