Диссертация (Первичный гиперпаратиреоз - комплексная диагностика и хирургическое лечение)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ"ЯРОСЛАВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ"МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯРОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиПАМПУТИССЕРГЕЙ НИКОЛАЕВИЧПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ:КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКАИ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ14.01.17 – хирургияДиссертацияна соискание ученой степенидоктора медицинских наукНаучный консультант:доктор медицинских наук,профессор Ю. К.

АлександровЯрославль, 20162ОГЛАВЛЕНИЕстр.Введение………………………………...…………………….…………………………4Глава 1. Современные аспекты диагностики и хирургического лечения ПГПТ .... 171.1. Распространенность ПГПТ и его основные клиническиепроявления…………………………………………………………..171.2. Нормокальциемический вариант ПГПТ………………………….201.3. Современные представления об участии 25(ОН)-витамина D вклиническом течении ПГПТ…………………………….................231.4.

Современные представления о дооперационной топическойдиагностике ПГПТ…………………………………………………... 281.5. СовременныепредставленияоТАПБобразования,подозрительного на измененную ОЩЖ………………………….... 321.6. Современные представления об оперативном лечении ПГПТ…… 381.7. Резюме………………………………………………………………... 43Глава 2. Общая характеристика контингента обследованных больных.Использованные методы диагностики и лечения……………………….... 442.1. Контингент обследованных больных………………………………. 442.1.1.

Принципы группировки больных гиперпаратиреозом…... 482.2. Используемые методы обследования ………………........................ 512.2.1. Лабораторные методы…………………………………….... 532.2.2. Инструментальные не инвазивные методы……………...... 542.2.3. Методы топической диагностики (не инвазивные) …...…. 572.2.4. Инвазивные методы топической диагностики……………. 612.3. Методика выполнения теста с альфакальцидолом……..…………. 662.4. Статистический анализ данных……………………………..……… 662.5. Методы оперативного лечения……………………………………...

682.5.1. Традиционные методы оперативного лечения………..…... 682.5.2. Малоинвазивные методы оперативного лечения……..….. 712.6. Резюме………………………………………………………………... 76Глава 3. Гормонально–морфологическиеособенностидооперационнойтопической диагностики измененных околощитовидных желез………... 783.1. Характеристика результатов ТАПБ/ЦИТ………………………......

793.2. Общая характеристика ТАПБ/ПТГ……………………………..….. 90ТАПБ/ПТГ в группе пациентов «ПГПТ – традиционное3.3. хирургическое лечение» с выполненным послеоперационнымгистологическим исследованием…………………………………..953.4. РезультатыТАПБ/ПТГвгруппахпациентовбезгистологическогоисследования(«ПГПТ–малоинвазивноехирургическое лечение», «ПГПТ с нормокальциемией»…............. 1103.5. Резюме………………………………………………………………... 116Глава 4.

Клинико-диагностическая характеристика больных сПГПТ,пролеченных традиционным оперативным способом...…………………. 1204.1. Общая характеристика пациентов с ПГПТ……………………..…. 1204.2. Лабораторная диагностика ПГПТ на дооперационном этапе…..... 1224.3. Инструментальная диагностика ПГПТ…………………….............. 1374.3.1.

Уточняющая инструментальная диагностика…………….. 13734.3.2. Топическая диагностика ПГПТ…………………………….4.4. Резюме………………………………………………………………...Глава 5. Результаты традиционного оперативного лечения ПГПТ………………..5.1. Общая характеристика результатов традиционного оперативноголечения……………………………...…………………………...........5.2. Результаты лабораторной диагностики в послеоперационномпериоде………………………………………………………………..5.3.

Результаты коррекции повышенного уровня ПТГ в крови впослеоперационном периоде………………………………………..5.4. Резюме………………………………………………………………...Глава 6. Клинико-диагностическая характеристика и послеоперационныерезультаты больных с ПГПТ, пролеченных малоинвазивнымоперативным способом …………………….……………………………….6.1.

Общая характеристика пациентов ………………………….............6.2. Ультразвуковыеданныеирезультатылабораторногоисследованияпациентовдоначаламалоинвазивноголечения………………………………………………………............6.3. Макро– и микроскопические изменения в ОЩЖ, подвергшихсямалоинвазивному лечению………………………………………..6.4.

Характеристика проведенных сеансов ИЛФ на измененныхОЩЖ………………………………………………………………….6.5. Результаты применения ИЛФ как малоинвазивного методалечения ПГПТ………………………………………………………..6.5.1. Ультразвуковые критерии эффективности выполненноголечения……………………………………………………….6.5.2. Лабораторные критерии эффективности выполненноголечения…………………..…………………………………...6.6. Резюме………………………………………………………………...Глава 7.

Лечебно-диагностическая характеристика больных с ПГПТ нетребующих оперативного лечения…………………………………..……..7.1. Общая характеристика пациентов………………………….............7.2. Лабораторная диагностика ….……………………………………...7.3. Инструментальная диагностика …………………………………...7.4. Дифференциальная диагностика между нормокальциемическимПГПТ и ВГПТ на фоне дефицита/недостатка 25 (ОН)-витаминаD………………………………………………………...…………….7.5. Резюме………………………………………………………………..Заключение……………………………………………………………………………….Выводы…………………………………………………………………………................Практические рекомендации……………………………………………………………Условные обозначения и сокращения………………………………………………….Список литературы…………………………………………………………...………….1441611631631681902012032032042072112212222332532572572582592662802822962983053074ВВЕДЕНИЕПервичный гиперпаратиреоз (ПГПТ), занимающий по распространенноститретье место после сахарного диабета и патологии щитовидной железы (ОраловД.

В., 2012; Низовибатько О. Б., 2014; Рогозин Д. С. с соавт., 2014), являетсяодной из наиболее сложных нозологий в хирургической эндокринологии итребует особого подхода в диагностике и лечении (Долидзе Д. Д. с соавт., 2012).УчитываямировыеданныеичисленностьнаселенияРФ,расчетнаязаболеваемость оценивается как 53 новых случая на 100000 населения в год.Ожидаемое общее количество пациентов с ПГПТ может составить от 72500 до100000 человек (Ростомян Л.

Г., 2011).В последнее время было выявлено, что истинная частота ПГПТ значительнопревосходитпредполагавшуюсяранее,засчетмалосимптомныхибессимптомных форм, имеющих стертую симптоматику (Мокрышева Н. Г., 2013;Luigi P. et al, 2012).Особый интерес представляет нормокальциемическая форма ПГПТ (НПГПТ) (Мокрышева Н. Г., 2011; Кравчун Н. А. с соавт., 2015; Carneiro-Pla D. et al,2012; Hemn M. M. et al, 2014).

Однако к настоящему времени очень мало известноо фактической распространенности и патофизиологии Н-ПГПТ, отсутствуютклинические рекомендации, нет единого мнения о выборе лечебной тактики свыбором консервативного или оперативного лечения (Diaz-Soto G. et al, 2012;Diaz-Guerra M. G. et al, 2013).Сочетание ПГПТ и дефицита 25(ОН)-витамина D является фактором,усугубляющим тяжесть болезни (Marcocci C. et al, 2015; Velayoudom-Cephise F. L.et al, 2015).

Несмотря на убедительные данные по патогенезу гиповитаминоза Д иего распространенности при гиперкальциемическом ПГПТ (Г-ПГПТ) средиисследователей остаются сомнения в необходимости исследования нехватки25(ОН)-витамина D у пациентов с этим заболеванием (Minisola S. et al, 2014).Четвертый консенсус по диагностике и лечению асимптомного ПГПТ (2013,Италия) рекомендует определение уровня 25(ОН)-витамина D у всех пациентов сподозрением на ПГПТ. Однако необходимы дальнейшие исследования для5определения, могут ли низкие уровни 25(ОН)-витамина D быть этиологическимфактором в развитии ПГПТ.Нормальный уровень Са в сочетании с повышенным уровнем ПТГвозможны при Н-ПГПТ, при вторичном гиперпаратиреозе (ВГПТ) на фонеснижения уровня 25(ОН)-витамина D, при лечении препаратами лития (ДревальА.

В. с соавт., 2015; Hemn M. M. et al., 2014; Albert U. et al., 2015). Клиническаяоценка ситуации у пациентов с повышенным уровнем ПТГ в крови и нормальнымуровнем Са при отсутствии увеличенной околощитовидной железы (ОЩЖ)является проблемой, поскольку истинная распространенность, естественноеразвитие, клиническая значимость подобного состояния до конца неизвестны. Досих пор нет конкретных рекомендаций по наблюдению за такими пациентами иих лечению (Черенько С.

М., 2015).С точки зрения хирургической тактики, важное место в диагностическомалгоритмеПГПТ,принадлежиттопическойдиагностикеснепременнойпервичной визуализацией измененных ОЩЖ (Захарова Н. М. с соавт., 2014).«Золотым» стандартом топической диагностики ПГПТ считается применениедвух взаимодополняющих методов: УЗИ и сцинтиграфии (Дедов И. И.

с соавт.,2011; Кузнецов Н. С. с соавт., 2012). Традиционной операцией при ПГПТ являетсяпаратиреоидэктомия через поперечный доступ по Кохеру с ревизией всех четырехОЩЖ (Долидзе Д. Д. с соавт., 2012; Знаменский А. А. с соавт., 2012; Слепцов И.В. с соавт., 2012). В последнее время все чаще обсуждаются вопросы объемаоперативного пособия, поскольку методика выполнения паратиреоидэктомиипретерпевает изменения (Белобородов В. А., 2011; Слепцов И. В. с соавт., 2012;Кузнецов Н. С. с соавт., 2012).В течение последних двух десятилетий были разработаны открытыеминимально-инвазивные паратиреоидэктомии и чисто эндоскопические операции(Bellantone R.

et al., 2011; Miccoli P. et al., 2011). При этом широкоераспространение получила селективная паратиреоидэктомия (Знаменский А. А. ссоавт., 2012; Слепцов И. В. с соавт., 2012; Бойко Н. И. с соавт., 2013).6В последнее время, в связи с совершенствованием методов топическойдиагностики, все больше интереса вызывают малоинвазивные ультразвукконтролируемые вмешательства (Калинин А. П.