Диссертация (Первичный гиперпаратиреоз - комплексная диагностика и хирургическое лечение), страница 5

Исследования разных авторовуказывают на прогрессирование Н-ПГПТ до гиперкальциемического [180, 272].Так по утверждению Amaral LM и соавт. (2012) за 10-летний период наблюденияу 27% пациентов [157], а по результатам исследования Carneiro-Pla D et al, 2012 у22% в течении 4-х лет с первоначально диагностированным Н-ПГПТ былавыявлена гиперкальциемия [168] с появлением показаний к оперативномулечению [157, 168, 259].

Однако такие пациенты должны длительно наблюдатьсяпоскольку подобная ситуация не предсказуема и невозможно ожидать, когда икакие пациенты перейдут в гиперкальциеимический ПГПТ [174, 179, 228, 259].Все больше авторов в последнее время указывают на необходимостьоперативного лечения при асимптомной форме и Н-ПГПТ [165]. Luigi P., (2012)считает, что развитие метаболических и сердечно-сосудистых измененийвозникающие при асимптомной форме усиливаются при отсутствии оперативноголечения [212]. Проведенные исследования указывают на положительныйрезультат после паратиреоидэктомии у пациентов с Н-ПГПТ. Раннее оперативноевмешательство у этих пациентов может предотвратить снижение МПКТ, развитиепсихических и почечных осложнений [168, 220]. Результаты исследованияKoumakis E.

et al. (2013) свидетельствуют о положительной динамике впозвоночнике и в шейке бедра по DXA через 1 год после паратиреоидэктомии[205]. Однако нет четко сформулированных показаний к оперативному лечению инеизвестны долгосрочные послеоперационные результаты у пациентов с Н-ПГПТ,а количество неудачно выполненных операций у таких пациентов выше, чем приГ-ПГПТ [157, 168]. Поэтому, осторожность в выставлении показаний коперативному лечению Н-ПГПТ и тщательный отбор пациентов должныобеспечить эффективность паратиреоидэктомий [157].Большинство авторов придерживаются двухфазного течения ПГПТ: сначалаувеличивается уровень ПТГ с сохраняющимся нормальным уровнем Са, затем во23вторую фазу происходит повышение уровня Са до гиперкальциемии [172, 174,180, 249]. Однако к настоящему времени очень мало известно о фактическойраспространенности и патофизиологии Н-ПГПТ, отсутствуют клиническиерекомендации, нет единого мнения о выборе лечебной тактики с выборомконсервативного или оперативного лечения [174, 218].

Подобная ситуация с НПГПТтребуетбольшегоколичествавысококачественныхпроспективныхисследований [218, 220].1.3. Современные представления об участии 25(ОН)-витамина D вклиническом течении ПГПТНизкий уровень 25(ОН)-витамина D широко распространен среди населенияповсеместно, на что указывают исследователи разных стран [92, 148, 226, 271].Так, в США у госпитализированных пациентов дефицит 25(ОН)-витамина D былобнаружен в 57%, на юге Франции – в 20% и 90% в развивающихся странах.Данное состояние зависит от этнических, климатических, алиментарных факторов[131].Распространен недостаток 25(ОН)-витамина D и среди пациентов с ПГПТ[149, 173, 227, 248, 250, 255, 262].

Lindeman B.M. и соавт. выявили более низкийуровень 25(ОН)-витамин D среди пациентов с ПГПТ по сравнению с обычнымнаселением [210], а Аberg V и соавт., (2015) указывают на недостаток 25(ОН)витамина D у 77% пациентов с ПГПТ [149]. Не однозначным представляетсявлияниедефицита25(ОН)-витаминаDнаклиническиепроявленияилабораторную диагностику ПГПТ [134, 251]. Сочетание ПГПТ и дефицита25(ОН)-витамина D является фактором, усугубляющим тяжесть болезни [214,271], а по мнению Eastell R.

и соавт., (2014) дефицит 25(ОН)-витамина D являетсяпричиной развития ПГПТ [180]. Так S.Minisola и соавт., (2014) указывают насвязь дефицита 25(ОН)-витамина D с более высокими дооперационнымиуровнями ПTГ [226] и большим весом аденом ОЩЖ [191, 214, 227, 248, 262, 273].Исследования других авторов показали, что дефицит 25(ОН)-витамина Dзначительно ухудшал состояние МПКТ, увеличивал риск переломов до операции24и увеличивал риск развития тяжелой гипокальциемии и синдрома «голодныхкостей» после паратиреоидэктомии по сравнению с пациентами, имеющиминормальный уровень 25(ОН)-витамина D [170, 226, 232, 249, 250, 262]. Влитературе описаны исследования, подтверждающие более тяжелый ПГПТ сболее высокими цифрами ПТГ у пациентов с гиповитаминозом Д, при этомсвидетельствующиеоботсутствииразницыв клиническихпроявлениях(состояние МПКТ, наличие уролитиаза) при недостатке, дефиците иливыраженном дефиците 25(ОН)-витамина D [273].Ряд авторов указывает на утяжеление кардиальных симптомов у пациентовс ПГПТ на фоне дефицита 25(ОН)-витамина D [231,255, 271], а Saliba W.

и соавт.,(2013) подчеркивают важность оценки состояния 25(ОН)-витамина D у пациентовс Н-ПГПТ [251].Несмотря на довольно убедительные данные по патогенезу гиповитаминозаД и его распространенности при Г-ПГПТ среди исследователей остаютсясомнения в необходимости исследования нехватки 25(ОН)-витамина D упациентов с этим заболеванием [226]. Нет единого мнения и в отношениивозмещения недостатка/дефицита 25(ОН)-витамина D при Г-ПГПТ. Так, ShahV.N. и соавт. в своих исследованиях считают, что восполнение нехватки 25(ОН)витамина D при Г-ПГПТ вызывает повышение уровня этого показателя и невызывает гиперкальциемии и гиперкальциурии [121, 191, 226, 248, 255, 271].Другие авторы считают, что назначение препаратов 25(ОН)-витамина D для еговосполнения при Г-ПГПТ может усугубить гиперкальциемию и гиперкальциурию[161, 173, 195, 198, 248, 255].

Есть немногочисленные исследования, в которыхуказывается на снижение уровня Са в крови и Са в моче при назначениипрепаратов 25(ОН)-витамина D [173, 269].Нет единого мнения и в вопросе влияния препаратов 25(ОН)-витамина D науровень ПТГ в крови до операции. Так, ряд авторов на основании своихисследований считают, что назначение препаратов 25(ОН)-витамина D надооперационном этапе при Г-ПГПТ необходимо для восполнения нехватки этогопоказателя [180], а также, что 25(ОН)-витамин D снижает уровень ПТГ в крови25[198, 226, 231, 250, 255, 271]. При этом другие авторы указывают на отсутствиевлияния препаратов 25(ОН)-витамина D на дооперационный уровень ПТГ [173].Velayoudom-Cephise и соавт., (2015) свидетельствуют, что у пациентов,имеющих ПГПТ и гиповитаминоз Д, не происходит образование камней в почкахнесмотря на появление гиперкальциурии при приеме препаратов 25(ОН)витамина D [271].

Поэтому, авторы рассматривают уровень Са в суточной мочекак недостаточно эффективный показатель образования камней у подобныхпациентов. Однако, поскольку пока нет доказательных рандомизированныхисследований, необходимо пользоваться данным показателем у больных с ПГПТпри назначении препаратов 25(ОН)-витамина D [271].Не так много исследований, указывающих на применение и влияниепрепаратов 25(ОН)-витамина D у больных с ПГПТ в послеоперационном периоде.Так, Norenstedt S. и соавт.

указали на наличие повышенного уровня ПТГ в крови у50% пациентов спустя 6 недель после паратиреоидэктомии. Авторы применялипрепараты 25(ОН)-витамина D у этих пациентов и выявили прирост МПКТ [232,257]. Grubbs EG и соавт., 2008 указывают на связь уровня 25(ОН)-витамина D надооперационном этапе с повышенным уровнем ПТГ после паратиреоидэктомии[8, 191].Rolighed L и соавт., (2014) на основании своих исследований доказалидостоверное более низкое содержание ПТГ в крови в послеоперационном периодепри использовании препаратов 25(ОН)-витамина D, в отличии от группы больныхбез этих препаратов [250].Другие авторы указывают на снижение качества жизни у пациентов сПГПТ.

В послеоперационном периоде выполненная паратиреоидэктомия привелак существенным улучшениям качества жизни, а назначение препаратов 25(ОН)витамина D в течение года после операции не имело существенного влияния наэтот показатель [149].Norenstedt S и соавт., (2013) указывают на отсутствие благоприятноговоздействия на МПКТ препаратов 25(ОН)-витамина D в послеоперационном26периоде, и, считают, что за исключением понижения уровня PTH, эти препаратыне имеют никакого совокупного эффекта [232].В своих исследованиях авторы в основном применяли нативные препараты25(ОН)-витамина D – холекальциферол [149, 173, 226, 232, 255].Четвертый консенсус по диагностике и лечению асимптомного ПГПТ (2013,Италия) рекомендует определение уровня 25(ОН)-витамина D у всех пациентов сподозрением на ПГПТ [214].

Однако необходимы дальнейшие исследования дляопределения, могут ли низкие уровни 25(ОН)-витамина D быть этиологическимфактором в развитии ПГПТ [210]. Также, по мнению Shah VN и соавт. (2014) недостаточно установлена безопасность восполнения 25(ОН)-витамина D упациентов с ПГПТ [255], а исследования проводились на небольших группахпациентов и в непродолжительные сроки [267].

Обнаруженные эффекты влияниягиповитаминоза Д у пациентов с ПГПТ на до- и послеоперационный уровень ПТГи Са, на МПКТ, на уролитиаз, на сердечно-сосудистую систему, на качествожизнидолжныбытьподтвержденыбольшимирандомизированнымиисследованиями [226, 255].При наличии повышенного уровня ПТГ в крови и нормального уровня Са,необходимопроводитьтакназываемыепробыдлядифференциальнойдиагностики между первичными и вторичными формами гиперпаратиреоза [79].В литературе описано проведение проб с тиазидными диуретиками [36, 134, 171,225, 276]. Нормальный уровень Са в сочетании с повышенным уровнем ПТГвозможны при Н-ПГПТ, при ВГПТ на фоне снижения уровня 25(ОН)-витамина D,при лечении препаратами лития [51, 154, 195].