Диссертация (Терапия депрессий при биполярном аффективном расстройстве), страница 8

Коморбидность со злоупотреблением ПАВ.БАР I, число (%)пациентовБАР II, число (%)пациентовРДР, число (%)пациентовАлкоголь8 (32.0%)*9 (24.3%)*6 (15.8%)Наркотики + алкоголь6 (24.0%)*0 (0.0%)2 (5.3%)ПАВ*р=0.003Исследование сезонности обострений заболевания показало, что уподавляющего большинства пациентов ухудшение состояния практическикаждый раз происходило в то или иное время года (таблица 8). При этом быловыявлено 2 основных варианта сезонности обострений: в исследуемой выборкеони происходили в осенне-весеннее время («межсезонье»), а также в зимнийпериод («темное» время года). При этом ухудшения состояния при БАР I чащеслучались в зимнее время – такой вариант сезонности отмечался у 68.0%соответствующей выборки, тогда как для больных РДР была более характерна«классическая»осенне-весенняясезонностьобострений–81.6%соответствующей выборки, р<0.001.

Группа больных БАР II занимала по этому48показателю промежуточное положение между БАР I и РДР, демонстрируяпримерно одинаковую частоту обоих вариантов сезонности ухудшенийсостояния. Лишь у 5.3% больных РДР не было выявлено отчетливыхзакономерностей в плане времени обострений на протяжении болезни.Таблица 8. Сезонность обострений.Наиболее частое времяобостренияБАР I, число (%)пациентовБАР II, число(%) пациентовРДР, число (%)пациентов8 (32.0%)21 (56.8%)31 (81.6%)*17 (68.0%)*16 (43.2%)5 (13.1%)0 (0.0%)0 (0.0%)2 (5.3%)Ухудшение обычно в осенневесеннее время («межсезонье»)Ухудшение обычно в осеннезимнее время («темное» времягода)Отсутствие отчетливойсезонностиИсследование суточной динамики состояния пациентов (таблица 9)показало, что в целом во всех 3-х группах большинство испытуемых отмечалоухудшение самочувствия в утренние часы, однако, доля больных с «типичной»суточной динамикой состояния в группе БАР II была несколько ниже, посравнению с 2-мя другими группами (84.0, 62.2 и 86.8%, соответственно;р=0.037).

Соответственно, атипичные колебания настроения с ухудшениемсостояния к вечеру, а также отсутствие отчетливых колебаний настроения втечение дня в группе БАР II регистрировались достоверно чаще, чем в 2-хдругих группах (по 18.9% больных, соответственно, р=0.037).Таблица 9. Суточные колебания настроения.Суточные колебанияБАР I, число (%)БАР II, число (%)РДР, число (%)настроенияпациентовпациентовпациентов21 (84.0%)23 (62.2%)*33 (86.8%)Ухудшение в утренние часы49Ухудшение в вечерние часы4 (16.0%)7 (18.9%)2 (5.3%)0 (0.0%)7 (18.9%)3 (7.9%)Отсутствие заметныхразличий в настроении втечение дня*р=0.037В структуре депрессивного состояния у пациентов во всех 3-х группахрегистрировались тоскливый, тревожный и апатический типы аффекта(рисунок 4).

В целом во всех исследуемых группах преобладал тревожныйаффект, однако, в группе пациентов с БАР II тревога отмечалась относительночаще, чем в 2-х других группах (56.0, 75.5 и 52.6%, соответственно), хотя этиразличия не достигали границ статистической достоверности (р=0.065).Тоскливое настроение достоверно чаще регистрировалось среди испытуемых изгруппы РДР (12.0, 10.8 и 39.5%, соответственно; р=0.003). Жалобы на апатиюбыли более характерны для биполярных больных I типа (32.0, 13.5 и 7.9%,соответственно; р=0.030).Рисунок 4. Ведущий тип аффекта в структуре депрессии.*p=0.030**p=0.065***p=0.003Частота основных симптомов депрессии у обследованных пациентовпредставлена в таблице 10.

При БАР I, по сравнению с 2-мя другими группами,50достоверно чаще отмечалось снижение интересов (100.0, 81.1 и 73.7%,соответственно; р=0.023). Такие депрессивные симптомы, как ангедония иснижение самооценки, во всех 3-х группах были представлены примерноодинаково. Проявления анестезии чувств были более характерны для больныхРДР, однако, эти различия не достигали границ статистической достоверности(48.0%, 45.9% и 68.4%, соответственно; р=0.106). Идеи самообвинения (впредставленной выборке – сверхценного характера), замедление мышления иотсутствие сил чаще регистрировались у биполярных больных, однако, этиразличия также не достигали статистической значимости (р=0.479, р=0.193 ир=0.114, соответственно).Таблица 10.

Основные симптомы депрессии.БАР I, число (%)БАР II, число (%)РДР, число (%)пациентовпациентовпациентов25 (100.0%)*30 (81.1%)28 (73.7%)Ангедония21 (84.0%)28 (75.7%)28 (73.7%)Анестезия чувств12 (48.0%)17 (45.9%)26 (68.4%)20 (80.0%)27 (73.0%)29 (76.3%)18 (72.0%)29 (78.4%)25 (65.8%)23 (92.0%)30 (81.1%)28 (73.7%)24 (96.0%)31 (83.8%)29 (76.3%)СимптомСнижение интересовЗаниженная самооценка иидеи самоуничиженияИдеи самообвиненияТрудности концентрациивнимания, замедлениемышленияОтсутствие энергии, сил,постоянное чувствоусталости*р=0.023Нарушения сна у больных, включенных в исследование, былипредставлены трудностями при засыпании, частыми ночными пробуждениями51с ощущением поверхностности, отсутствия полноценной глубины ночного сна,раннимиутреннимипробуждениямиигиперсомнией(повышеннойсонливостью) (таблица 11). При этом ранние утренние пробуждениядостоверно чаще беспокоили пациентов из группы РДР (20.0, 27.0 и 52.6%,соответственно; р=0.013), тогда как многие больные БАР I отмечали«атипичные» нарушения сна по типу гиперсомнии (48.0, 8.1 и 7.9%,соответственно; р<0.001).

Пациенты из группы БАР II были более другихсклонны жаловаться на трудности при засыпании (40.0, 62.2, 44.7%,соответственно; р=0.164) и частые ночные пробуждения (44.0, 64.9, 55.3%,соответственно; р=0.266), однако, эти различия между группами не былистатистически значимы.Таблица 11. Нарушения сна.Виды нарушений снаТрудности при засыпанииЧастые ночные пробуждения,поверхностный сонРанние утренниепробужденияГиперсомния*p=0.013БАР I, число (%)БАР II, число (%)РДР, число (%)пациентовпациентовпациентов10 (40.0%)23 (62.2%)17 (44.7%)11 (44.0%)24 (64.9%)21 (55.3%)5 (20.0%)10 (27.0%)20 (52.6%)*12 (48.0%)**3 (8.1%)3 (7.9%)**p<0.001Во всех 3-х группах пациенты были более склонны к снижению аппетитаи веса (76.0, 67.6 и 84.2%, соответственно).

Среди биполярных больных обеихгрупп сравнительно чаще, чем при РДР, отмечались «атипичные» проявления ввиде усиления аппетита и повышения массы тела (24.0, 32.4 и 15.8%,52соответственно), однако, эти различия не достигали границ статистическойдостоверности (р=0.241).В отношении изменения либидо различий между группами не было:подавляющее большинство испытуемых из всех 3-х групп отмечаливыраженноеснижениесексуальноговлечения(96.0,91.9и94.7%,соответственно).Суицидальная активность (таблица 12), проявляющаяся суицидальнымимыслями, намерениями и попытками, у больных из группы БАР I впредставленной выборке была очень высока и достоверно превосходилааналогичныйпоказательвгрупперекуррентныхбольных.Пациенты,страдающие биполярным расстройством II типа, занимали промежуточноеположение по данному показателю (76.0, 40.5 и 13.2%, соответственно;р<0.001).Таблица 12.

Суицидальная активность.Суицидальная активность(суицидальные мысли,намерения и попытки)РегистрироваласьНе регистрироваласьБАР I, число (%)БАР II, число (%)РДР, число (%)пациентовпациентовпациентов19 (76.0%)*15 (40.5%)5 (13.2%)6 (24.0%)22 (59.5%)33 (86.8%)*p<0.001Распределение больных по изменениям двигательной активности вструктуре депрессивного состояния представлено в таблице 13. У биполярныхбольныхIтипарегистрировалсядостоверноболеевысокийуровеньпсихомоторной заторможенности, по сравнению с 2-мя другими группамипациентов (80.0, 43.2 и 44.7%, соответственно; р=0.008).

В группах БАР II иРДР, соответственно, нарушение моторики чаще выражалось психомоторнымвозбуждением.53Таблица 13. Изменение двигательной активности.Изменение моторикиЗаторможенностьВозбуждениеБАР I, число (%)БАР II, число (%)РДР, число (%)пациентовпациентовпациентов20 (80.0%)*16 (43.2%)17 (44.7%)5 (20.0%)21 (56.8%)21 (55.3%)*p=0.008Соматические проявления депрессии (таблица 14) в исследуемойвыборке были представлены жалобами со стороны сердечно-сосудистойсистемы (учащение пульса, колебания артериального давления, неприятныеощущения в области сердца) и желудочно-кишечного тракта (трудности приглотании, тошнота, рвота, изжога, неприятные или болевые ощущения вобласти желудка или кишечника, запоры/диарея), симптомокомплексомпанических атак (развернутых либо «малых»), кожными высыпаниями, а такжемногочисленными неприятными ощущениями в различных частях тела,сопровождающимисяипохондрическойфиксациейпациентовнасвоемсоматическом состоянии.Таблица 14.

Соматические симптомы депрессии.БАР I, число (%)БАР II, число(%)РДР, число (%)пациентовпациентовпациентов2 (8.0%)8 (21.6%)10 (26.3%)Со стороны ЖКТ2 (8.0%)5 (13.5%)6 (15.8%)Панические атаки5 (20.0%)14 (37.8%)*4 (10.5%)Кожные высыпания0 (0.0%)1 (2.7%)2 (5.3%)2 (8.0%)2 (5.4%)3 (7.9%)14 (56.0%)7 (18.9%)13 (34.2%)Соматические жалобыСо стороны сердечнососудистой системыНеприятные ощущения вразличных частях телаОтсутствуют*р=0.01354Для больных БАР I соматические симптомы в структуре депрессии былименее характерны, тогда как при БАР II и РДР пациенты жаловались нафизическое неблагополучие сравнительно часто (44.0, 81.1 и 65.8% пациентов,соответственно; р=0.006).

При этом наиболее часто соматические жалобы былипредставлены симптомокомплексом панических атак, которые достоверно чащеотмечались у больных БАР II, по сравнению с 2-мя другими группамипациентов (20.0, 37.8 и 10.5%, соответственно; р=0.013). Ранее было показано,что именно в этой группе пациентов была особенно высока частота тревожногоаффекта в структуре депрессии. Примечательно, что 12-ти пациентам (32.4%)из группы БАР II при первичном обращении к врачу-психиатру был выставлендиагноз «F 41.0 Паническое расстройство [эпизодическая пароксизмальнаятревожность]» и лишь впоследствии пересмотрен в пользу БАР.

У такихбольных панические атаки продолжали случаться в структуре последующихдепрессивных эпизодов, однако, уже не являлись ведущей симптоматикой в ихпсихическом статусе. Таким образом, вероятно, симптомокомплекс паническихатак может в ряде случаев свидетельствовать о манифестации биполярногорасстройства, однако, эта тема требует дальнейшего более тщательногоизучения.Сравнительно часто выявлялись также жалобы со стороны сердечнососудистой системы, однако, различия между группами по данному показателюне достигали границ статистической значимости (8.0, 21.6 и 26.3%,соответственно; р=0.138).Таким образом, для биполярного аффективного расстройства, в отличиеот рекуррентной депрессии, характерны половая предпочтительность (чащевстречается у мужчин); более ранний возраст начала заболевания; меньшаядлительность, но бόльшая частота обострений; более выраженное снижениесоциальной и семейной адаптации больных; развитие чаще у лиц cгипертимным преморбидом; более частая наследственная отягощенностьаффективными расстройствами, шизофренией и алкоголизмом; относительно55невысокая коморбидность с соматическими заболеваниями, но более частоезлоупотребление ПАВ; ухудшение состояния чаще в осенне-зимнее время;преобладающий тревожный аффект и выраженное снижение интересов вструктуре депрессии; бόльшая частота атипичных нарушений сна, аппетита ивеса; высокий уровень суицидальной активности; высокий уровень моторнойзаторможенности; относительно небольшая включенность соматических жалоб.Для БАР II типа, в отличие от БАР I типа, характерны более позднийвозраст манифестации; меньшая частота, но бóльшая длительность обострений;меньшая склонность к континуальному течению; более высокий уровеньсоциальной адаптации; примерно равная частота встречаемости гипертимного итревожного преморбида; меньшая наследственная отягощенность аффективнойпатологией; более низкий уровень коморбидности с обменными заболеваниямии злоупотреблением ПАВ; бóльшая частота «классической» осенне-весеннейсезонности обострений; менее выраженные суточные колебания настроения;болеевысокаячастотатревожногоаффектавструктуредепрессии;преобладающие нарушения сна по типу трудностей при засыпании и частыхпробуждений по ночам; менее высокая суицидальная активность; высокийуровень психомоторного возбуждения и частое развитие панических атак вструктуре депрессивного состояния.56ГЛАВА 4.