Диссертация (Терапия депрессий при биполярном аффективном расстройстве)

ФГБОУ ВО Первый Московский Государственный Медицинский Университетим. И.М. Сеченова Минздрава РоссииКафедра психиатрии и наркологииНа правах рукописиКоробкова Ирина ГригорьевнаТЕРАПИЯ ДЕПРЕССИЙ ПРИ БИПОЛЯРНОМ АФФЕКТИВНОМРАССТРОЙСТВЕДиссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наук14.01.06 – психиатрияНаучный руководитель:Доктор медицинских наук, профессорТювина Нина АркадьевнаМосква – 20162ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………………...4ГЛАВА 1. Обзор литературы……………….……………………………………131.1.История изучения и вопросы классификации биполярногоаффективного расстройства…………………………………………....131.2.Клинические особенности депрессий при биполярном аффективномрасстройстве………………………………………………………….....191.3.Современные подходы к терапии депрессий при биполярномаффективном расстройстве…………………………………………….211.3.1.

Применение нормотимиков при лечении депрессии прибиполярном аффективном расстройстве………………………….221.3.2. Применение нейролептиков при лечении депрессии прибиполярном аффективном расстройстве………………………….251.3.3. Применение антидепрессантов при лечении депрессии прибиполярном аффективном расстройстве………………………….26ГЛАВА 2. Клинический материал и методы исследования…………………....322.1. Критерии включения и невключения больных в исследование….....322.2.Основные методы исследования……………………………………...332.3.Дизайн исследования………………………………………………….352.4.Общая характеристика обследованных….............................................38ГЛАВА 3.

Клинические особенности депрессий при биполярном аффективномрасстройстве………………………………………………………………………..41ГЛАВА 4. Терапия депрессий при биполярном аффективном расстройстве.....564.1.Оценка эффективности различных схем психофармакотерапиидепрессий при биполярном аффективном расстройстве I типа……...6034.2.Оценка эффективности различных схем психофармакотерапиидепрессий при биполярном аффективном расстройстве II типа……..734.3.Оценка риска развития инверсии аффекта при применении различныхсхем психофармакотерапии депрессий при биполярном аффективномрасстройстве I и II типа …………………………….…………………..83ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………………...88ВЫВОДЫ………………………………………………………………………....104ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………....107СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………...109СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ………………………...1314ВВЕДЕНИЕНесмотря на большой интерес к теме биполярного аффективногорасстройства со стороны исследователей и клиницистов в последние несколькодесятков лет, проблема диагностики и лечения этого заболевания по настоящеевремя во многом остается актуальной.Взгляды на многие проблемы, связанные с выявлением и терапией БАР,изменились за последние годы.

Так, если в середине прошлого столетиябиполярное расстройство считалось редко диагностируемым заболеванием (неболее 0.5% в популяции) [59, 61], то, по современным данным, егораспространенность достигает 5%, то есть превосходит предыдущие показателидо 10-ти раз [128, 132]. Представление о том, что БАР имеет типичнуюклиническую картину и не вызывает особых сложностей в плане диагностики илечения [61], сменилось пониманием того, что заболевание имеет массусубсиндромальных форм, которые зачастую трудны для выявления и терапиидаже для опытных врачей [26]. Наконец, относительно благоприятный прогноз,ранее также считавшийся типичным для расстройства [61], в настоящее времяотмечается далеко не у всех пациентов, растет частота быстроциклических иконтинуальныхформзаболевания,резистентныхкстандартноймедикаментозной терапии, резко снижающих уровень социальной адаптациибольных и быстро приводящих их к инвалидизации [93, 96, 108].Несмотря на кажущуюся простоту выявления аффективных расстройств,в том числе БАР, практикующие врачи в этом вопросе по настоящее времясталкиваются с рядом существенных трудностей [5, 16].

Диагностику БАРопределяетразвитиенатомилииномэтапезаболеванияманиакальной/гипоманиакальной фазы, однако, более чем в половине случаевзаболевание манифестирует с депрессии [63, 64, 185], а до развития первоймании/гипомании пациент может перенести несколько депрессивных эпизодов[64].Врезультатеквалифицируетсякаквтечениерекуррентноедлительногодепрессивноевременизаболеваниерасстройство.Если5диагностика развернутой мании, во время которой пациент попадает в полезрения врача-психиатра, обычно не вызывает больших сложностей, тосостояниягипоманиизачастуюнедиагностируютсядажеопытнымиспециалистами, оценивающими их как личностные особенности пациента иликак «нормальное хорошее настроение» на момент приема у врача [26].Ситуацию также осложняет и тот факт, что пациенты в маниакальном и темболее в гипоманиакальном состоянии в целом значительно реже, чем придепрессии, обращаются за медицинской помощью, считая свое состояниесубъективно приятным, комфортным, нормальным [126].Тем не менее, важность выявления маниакальных/гипоманиакальных фазнеоднократно показана в различных исследованиях, так как недостаточноевнимание к наличию таких состояний в анамнезе ведет к ошибочнойдиагностике других заболеваний, в первую очередь – рекуррентногодепрессивного расстройства [50, 123, 154], а следовательно, и к выборуневерной тактики лечения.

Именно этим большинство исследователейобъясняет патоморфоз заболевания, заключающийся во все более частомпоявлении быстроциклических и континуальных форм течения БАР, плохоподдающихся терапии. Все это приводит к более высокой частоте обостренийзаболевания, ухудшению общеклинического и социально-трудового прогноза иснижению качества жизни пациентов [93, 96, 108].Случаи БАР, при которых пациент не сталкивается с развернутымиманиями, а переносит лишь сравнительно мягкие гипоманиакальные фазы, внастоящее время принято относить к биполярному аффективному расстройствуII типа. Само понятие БАР II – сравнительно «молодое» и было введено D.Dunner и соавт.

около 30 лет назад [10, 98]. В последующих исследованиях, втом числе генетических, было показано, что БАР II является самостоятельнымзаболеванием с крайне низкой вероятностью перехода в БАР I [92, 99, 194].В соответствии с указанными данными в Американском руководстве подиагностике и статистике психических расстройств 5-го пересмотра (DSM-V)6БАР-I и БАР-II отнесены к разным диагностическим категориям, тем самымзакрепленыразличиявихклинике,течении,наследственнойпредрасположенности и, как следствие, лечении. В МКБ-10 это разделениефактически отсутствует, что еще больше затрудняет правильную диагностикуаффективных расстройств, в частности, для российских врачей.Несмотря на важность выявления гипоманиакальных/маниакальныхсостояний для постановки правильного диагноза пациентам с БАР, значительнобольший социально-экономический ущерб приносят депрессивные эпизоды[65, 132].

Это связано с рядом факторов: большей средней длительностью ичастотой депрессий, по сравнению с гипоманиями/маниями [131, 150], болеевыраженнымснижениемсоциальнойадаптациибольныхвовремядепрессивных эпизодов [84], высоким риском коморбидных соматическихзаболеваний [84], зависимостей от ПАВ [106, 137] и суицида [66, 130].Известно, что депрессия в рамках биполярного расстройства имеет рядклинических особенностей, отличающих ее от рекуррентной депрессии.

Этойтеме посвящено значительное количество работ [2, 3, 4, 31, 62, 72, 73, 74, 79, 81,89, 94, 115, 121, 136, 139, 141, 153, 164, 167, 172, 174, 184, 204, 213]. Однако вподавляющем большинстве исследований изучалась клиническая картинадепрессий именно в рамках «классического» БАР I, тогда как многочисленнаягруппа пациентов с депрессиями при БАР II оставалась без внимания.Среди исследователей и клиницистов также отсутствует единоепредставление о терапии биполярного расстройства как на купирующем, так ина поддерживающем этапе, при этом наибольшее число разногласий касаетсяименно лечения депрессий в рамках БАР. Изучаются возможности примененияу таких больных в рамках купирующей антидепрессивной терапии различныхгрупп препаратов: антидепрессантов, стабилизаторов настроения (препаратовсолей лития и антиконвульсантов), антипсихотических средств, а такжеразличныхкомбинацийуказанныхгрупппсихофармакопрепаратов.Вклинических рекомендациях (или их проектах) многих стран (Великобритания,7США, Россия) отсутствует дифференцированный подход к терапии БАР взависимости от клинического варианта заболевания, а выбор терапевтическойтактики базируется в первую очередь на тяжести депрессивного эпизода [25,102, 103, 122].

Эксперты других стран (Канада), напротив, предлагаютразличные схемы терапии для пациентов с БАР I и II типа [216].Также в настоящее время одним из наиболее дискутабельных остаетсявопрос о целесообразности назначения биполярным больным антидепрессантов[52, 53, 111, 119]. Предполагается, что все более частое появление в последнеевремянеблагоприятныхформтеченияБАР(быстроциклических,континуальных) может быть во многом ятрогенно спровоцированным, и впервую очередь такой эффект связывают с использованием препаратовантидепрессантов [55, 144, 191]. При этом во многих исследованияхотмечается, что частота последующих обострений, а значит, и прогноззаболевания зависит, главным образом, от количества перенесенных фаз [55,118, 144, 191]. Однако в большинстве работ, посвященных терапии депрессийпри БАР, исследовалась эффективность и безопасность препаратов из группТЦА и СИОЗС, тогда как многие новые антидепрессанты и возможности ихприменения при лечении депрессии в рамках БАР остаются без внимания.Таким образом, актуальность представленной темы определяется впервую очередь необходимостью разработки единого подхода к диагностике итерапии больных, страдающих биполярным аффективным расстройством.Цель исследования.Изучение клинических особенностей депрессий при БАР I и II типа иразработка наиболее оптимальных схем купирующей психофармакотерапии.Задачи исследования.1.Изучитьклинико-психопатологические особенности депрессий прибиполярном аффективном расстройстве, в том числе при различныхклинических вариантах заболевания (БАР I, БАР II).82.Сравнить эффективность препаратов различных фармакологических группи их сочетаний в отношении депрессивной симптоматики при различныхклинических вариантах БАР.3.Оценитьрискразвитияинверсииаффектанаразличныхсхемахпсихофармакотерапии при основных клинических вариантах БАР.4.Предложить наиболее оптимальные варианты схем психофармакотерапиидепрессий при БАР в зависимости от клинического варианта заболевания.Научная новизна работы.Впервыепроведеносравнительноеисследованиеклинико-психопатологических особенностей депрессий при основных клиническихвариантах биполярного аффективного расстройства (БАР I, БАР II).